Cuando la fisiología busca la salud

A Luis Miguel Gutiérrez Robledo, quien me recomendó leer este libro

En febrero de 2025 Maël Lemoine publicó Philosophy of Physiology (Filosofía de la Fisiología) en Cambridge University Press. Es un libro breve, riguroso y, sobre todo, valiente, porque dice algo que la medicina, la salud pública y la filosofía de la medicina llevan décadas evitando decir con claridad: estrictamente hablando, no existe ciencia de la salud. La cita es de Georges Canguilhem, una referencia inevitable para pensar lo normal, lo patológico y la medicina moderna; pero Lemoine la convierte en una provocación y en el punto de partida de su propuesta. Después de leer el libro, comparto una breve reseña a partir de la siguiente idea: si no existe una ciencia de la salud, quizá la pregunta sea doble: cómo construirla y desde dónde.

En un campo que lleva décadas llamándose “de la salud” —ministerios, organizaciones internacionales, sistemas enteros—, admitir que la salud no tiene ciencia propia no es poca cosa. Lemoine lo hace sin dramatismo. El mérito del libro está precisamente ahí: desde la filosofía de la fisiología, Lemoine logra hacer dudar a la medicina de algunas certezas que sus propios manuales volvieron incuestionables.

El proyecto es claro. La filosofía de la medicina se ha obsesionado con definir la enfermedad. El debate sobre si la enfermedad es un hecho biológico o un juicio de valor lleva décadas sin resolverse, girando sobre la misma pregunta. En ese debate la salud aparece como residuo: lo que queda cuando la enfermedad no está. Lemoine quiere salir de ese círculo construyendo una filosofía de la fisiología que estudie la salud como fenómeno biológico real, con sus propios mecanismos y su propia estructura.

Lo que él llama filosofía de la fisiología no introduce conceptos abstractos de la ética o la política, sino que trabaja desde la biología. Después de mostrar que el desgaste, la reparación y la enfermedad son procesos dinámicos de la materia viva, su capítulo más ambicioso —el quinto— propone una teoría de la salud fisiológica construida sobre tres pilares.

El primero: “la homeostasis material”, el equilibrio activo que el organismo mantiene para seguir funcionando. No la homeostasis de cualquier sistema con retroalimentación, sino el balance específico y complejo que el organismo sano sostiene a lo largo del tiempo, con todos sus sistemas interactuando, con variables concretas, con grados y con variaciones individuales. No un estado ideal, sino un proceso dinámico.

El segundo: lo que Lemoine llama “mecanismos de salud”, es decir, los procesos de reparación, regeneración y mantenimiento que el organismo activa para sostenerse ante los desafíos. Aquí cita a Janelle Ayres: estos procesos son distintos de los mecanismos de enfermedad. Tienen su propia lógica. La salud no es la ausencia de patología, sino algo con estructura propia.

El tercero: “la alostasis” — la capacidad del organismo de cambiar su punto de referencia ante desafíos anticipados. No solo mantener el equilibrio, sino desplazarlo estratégicamente. La salud como capacidad adaptativa, no como estado fijo.

Es una propuesta rigurosa y en el panorama de la filosofía de la medicina moderna, también refrescante. Comparto con Lemoine el diagnóstico. La salud ha sido el gran ausente. No solo en la filosofía de la medicina — en las instituciones, en los indicadores, en el lenguaje cotidiano del campo.

Cuando la Organización Mundial de la Salud vigila epidemias y responde a brotes, gestiona la enfermedad con el nombre de la salud. Cuando los Ministerios de Salud administran hospitales y garantizan consultas, atienden enfermos con el nombre de la salud. Cuando les pedimos que rindan cuentas, nos hablan del derecho a la salud traducido a acceso a los servicios de salud. Se confunde la taquilla con la obra de teatro.

Cuando medimos el desempeño de los sistemas de salud calculando muertes evitadas, años de discapacidad evitados — medimos cuánto disminuyó la enfermedad y lo llamamos ganancia en salud. El indicador más sofisticado disponible —la esperanza de vida saludable— se construye restando discapacidad a la esperanza de vida. Salud igual a vida menos enfermedad. La lógica sigue siendo la misma.

Nombrar esta ausencia con claridad, como hace Lemoine, es el primer paso necesario. Y comparto algo más con él: la salud tiene contenido propio. Tiene estructura, tiene mecanismos, tiene una ontología que merece ser estudiada en sus propios términos. En eso estamos del mismo lado. La discusión empieza cuando preguntamos desde dónde puede estudiarse ese contenido.

La tensión con el autor

Hay una premisa que Lemoine no formula — y que para mí es el nudo del problema. Los instrumentos que él usa para construir su fisiología de la salud vienen de la enfermedad. La homeostasis se conoce porque se estudió su ruptura patológica — la diabetes, la hipertensión, el síndrome metabólico mostraron dónde falla el equilibrio. Los mecanismos de reparación se describieron en contraste con los procesos de deterioro. La alostasis se estudió cuando falla y produce lo que McEwen llamó sobrecarga alostática — la carga acumulada de desregulación. Incluso la distinción más sofisticada que Lemoine propone —entre homeostasis formal y material— mejora un concepto construido originalmente para explicar cómo se desregulan los organismos y cómo, al desregularse, enferman.

Refinar los instrumentos no cambia su origen. Y el origen importa — porque los instrumentos no son neutros. Fueron construidos para capturar un tipo específico de objeto — el resultado patológico, la ruptura, el déficit. La salud, entendida como condición que sostiene la vida antes de que aparezca un resultado patológico, no cabe del todo en esos instrumentos, aunque se refinen con rigor.

Hay además una diferencia ontológica que Lemoine no cruza — y que él mismo reconoce al delimitar su objeto. La salud que construye es una propiedad del organismo individual. Medible, optimizable, fisiológicamente localizable en mecanismos concretos. Es una salud que se tiene — en mayor o menor grado, con más o menos vigor, con mejor o peor homeostasis.

La salud que me interesa es ontológicamente distinta. No se reduce a una propiedad del organismo, aunque tampoco existe al margen de él. Es una condición que se realiza en la relación entre capacidades biológicas, tramas relacionales, estructuras que sostienen o destruyen la capacidad de vivir y formas colectivas de habitar el mundo. El organismo importa, pero no basta. Una persona puede conservar una homeostasis funcional y vivir, al mismo tiempo, en condiciones que erosionan sistemáticamente su capacidad de sostenerse. La fisiología puede registrar algunos efectos de ese desgaste, pero no captura por sí sola la trama que lo produce.

Lemoine dice que su filosofía de la fisiología no es una filosofía de la salud pública ni de la salud poblacional. No las incorpora como objeto por decisión metodológica, y esa decisión es legítima para su proyecto. No es un reclamo al libro. Mi interés empieza precisamente en el límite de esa decisión.

La discusión no se queda en la filosofía. Si la salud no se reduce a una propiedad del organismo, una política orientada a construir las condiciones que la sostienen hace cosas distintas de una política orientada a reducir la enfermedad, aunque las dos se llamen política de salud. No porque la fisiología sea irrelevante, sino porque una ciencia de la salud no puede agotarse en la fisiología del organismo.

Philosophy of Physiology retoma la provocación de Canguilhem sobre la ausencia de una ciencia de la salud y ensaya, desde la fisiología contemporánea, una respuesta que no existía en los mismos términos hace cuatro décadas. Que una editorial de ese prestigio publique una propuesta así en 2025 es el tipo de acto intelectual que necesitamos en tiempos de incertidumbre, dogmatismo y polarización.

La pregunta por la salud es más amplia de lo que la fisiología puede resolver por sí sola. Lemoine llega hasta el organismo con instrumentos rigurosos. Lo que queda más allá —la salud como condición de la vida colectiva, como capacidad que sostiene antes de que aparezca la enfermedad, como realidad que no se mide sólo con instrumentos construidos para la patología— todavía espera una filosofía propia.

La salud es condición. La enfermedad es consecuencia. Esa distinción —que Lemoine no formula explícitamente— es el capítulo que se requiere escribir a continuación.

Referencia para profundizar

Lemoine, M. (2025). Philosophy of physiology. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/9781009370394

*El autor es Investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano