La medicina en comunidad: no dejar a nadie solo

Seguimos hablando de Atención Primaria de la Salud como si la expresión conservara intacta su promesa. Pero hace tiempo que, en muchos lugares, el nombre sobrevivió mejor que la experiencia: lo que alguna vez quiso ser una política transformadora suele operar hoy como una práctica empobrecida, hecha de consultas breves, captura de datos, derivaciones sin retorno y pacientes obligados a sostener por su cuenta la continuidad que el sistema no garantiza.

En un mundo polarizado y menos dispuesto a sostener grandes promesas universales, se vuelve más visible que la salud es un campo de disputa. No basta con hablar de acceso, cobertura o eficiencia como si esos términos agotaran el problema. Lo decisivo no es cuántas personas logran entrar al sistema, sino cuántas pueden permanecer en él sin quebrarse económica, física o moralmente en el trayecto. Importa menos la fotografía del ingreso que la historia completa del acompañamiento.

Por eso conviene detenerse en el título. Hablo de medicina en comunidad y no de medicina comunitaria en su sentido más habitual. La diferencia no es menor. En la medicina comunitaria clásica, la comunidad suele ser el sustantivo y la medicina la herramienta. Aquí, en cambio, el sustantivo es la medicina: clínica, técnica, juicio profesional, responsabilidad diagnóstica y terapéutica. Pero no sólo medicina en un territorio, sino una práctica en la que profesionales y población participan, cada uno desde su lugar, en la formación misma de comunidad. No abandona el consultorio; deja de creer que con el consultorio basta.

Esa distinción ayuda también a pensar qué significa comunidad. En el lenguaje cotidiano, la palabra alude a personas que comparten un lugar, una identidad o un sentido de pertenencia. En el lenguaje administrativo, suele significar una geografía: población adscrita, barrio, zona delimitada en un mapa. Pero ninguna de esas acepciones alcanza para pensar una ética del cuidado. En su raíz, communitas nombra un vínculo de obligaciones recíprocas. Roberto Esposito recuperó esa tradición para recordar que la comunidad no se funda en una propiedad compartida, sino en el munus: la carga, el deber o la deuda que nos liga a otros. Lo común no sería, entonces, lo que poseemos juntos, sino lo que nos debemos.

La comunidad no es sólo refugio; también es exposición, carga y obligación. Nos ayuda a sobrevivir, pero nos pide algo más difícil: convivir. Lo primero puede activarse incluso en condiciones precarias; lo segundo exige tiempo, reciprocidad, paciencia y tolerancia a la carga del otro. Y justamente eso es lo que se ha vuelto más frágil. En una sociedad saturada de estímulos, positividad y fatiga, tenemos más conexión, pero no necesariamente más vínculo. Conviene no confundir una cosa con la otra: la comunidad no está hecha de contactos, sino de deberes.

Si aceptamos ese giro, la medicina también cambia de significado. Deja de ser una transacción privada entre un profesional y un paciente aislados dentro de un consultorio para convertirse en una práctica que responde por la trama real donde transcurren la enfermedad, la adherencia, el abandono y el cuidado. Esto no significa negar la importancia técnica del consultorio. La clínica importa, y mucho. Pero una cosa es reconocer su valor y otra convertirlo en la totalidad del cuidado.

Lo que se prescribe, se mide o se decide en ese espacio sólo adquiere eficacia si logra sostenerse afuera: donde pesan el costo del transporte, el trabajo precario, el desabasto, la violencia, la alimentación posible, el tiempo disponible y la presencia —o ausencia— de redes de apoyo. Lo decisivo del cuidado ocurre, casi siempre, después de la consulta.

Ahí aparece una distinción crucial: episodio y trayectoria. Buena parte de la medicina contemporánea está organizada para responder al episodio: dolor agudo, descompensación, infección, crisis, infarto, accidente. El episodio concentra la atención, moviliza recursos, justifica tecnología y reclama una intervención puntual. Pero la vida no transcurre sólo en episodios. Transcurre en trayectorias.

Lo que llamamos enfermedad suele ser apenas el punto visible de procesos más largos: precariedad laboral, alimentación deteriorada, cansancio, vínculos frágiles, interrupciones del tratamiento, imposibilidad material de cuidarse. El episodio irrumpe; la trayectoria explica. El episodio exige intervención; la trayectoria exige permanencia.

Y es justamente ahí donde muchos sistemas fallan. Invertimos prestigio, recursos e imaginación en la urgencia, la especialidad y la alta tecnología. En cambio, la continuidad queda delegada al esfuerzo doméstico, a la capacidad de cada familia para resistir o a la voluntad individual de un paciente que debe aprender a navegar, casi a ciegas, un sistema fragmentado. Después llamamos “falta de adherencia” a lo que con frecuencia es abandono institucional.

La medicina en comunidad empieza donde esa falla se vuelve visible. No se trata de reemplazar la medicina por activismo de barrio ni de disolver la clínica en una retórica participativa. Se trata de unir el diagnóstico con el trayecto, la prescripción con las condiciones reales para cumplirla y el acto clínico con el mundo social.

Por eso la medicina en comunidad es una medicina de territorio. No porque el territorio sea sólo un espacio físico, sino porque es el lugar donde se cruzan condiciones de vida, redes de apoyo, cargas de cuidado, distancias y oportunidades reales de sostener un tratamiento. Una medicina de territorio no renuncia a la técnica; la sitúa. Obliga a la clínica a responder no sólo por lo que sabe, sino por lo que puede realmente sostener en una vida concreta.

Esta perspectiva ayuda también a distinguir dos lenguajes. Hace una década, la Agenda 2030 de Naciones Unidas promovió la justicia sanitaria en clave de equidad: no dejar a nadie atrás. La fórmula conserva su fuerza y sigue siendo indispensable. Pero ya no basta. Porque una persona puede no haber quedado atrás en las estadísticas de cobertura y, sin embargo, haber sido dejada sola en la experiencia concreta de enfermar. Puede haber consulta, afiliación, expediente, receta e incluso diagnóstico correcto, y aun así persistir el abandono en lo decisivo: sostener el tratamiento, entender lo que ocurre, no romper la trayectoria, no cargar en soledad con el miedo o la incertidumbre.

Ahí entra la segunda idea del título: no dejar a nadie solo. No es un eslogan alternativo de equidad, sino una exigencia distinta. Si no dejar a nadie atrás pertenece al lenguaje de la inclusión, no dejar a nadie solo pertenece al lenguaje del cuidado y la comunidad. La equidad pregunta quién quedó excluido; la comunidad pregunta quién, aun estando dentro, atraviesa la enfermedad en abandono, fragmentación o intemperie.

Por eso el nuevo contrato social en salud no debería pensarse sólo en términos de acceso o cobertura, sino también en términos de pertenencia y permanencia. Pertenencia significa que una persona sabe que forma parte de una red de cuidado que la reconoce. Permanencia significa que enfermar no equivale a quedarse solo; que la trayectoria no se rompe por un trámite, por la falta de dinero, por un cambio de institución o por la simple fatiga de seguir insistiendo.

Eso obliga también a redefinir el lugar del consultorio. El centro de mando del sistema no ha sido el consultorio, sino el hospital. Pero justamente por eso el consultorio ha quedado reducido demasiadas veces a ventanilla de paso: clasifica, prescribe y deriva, sin capacidad real de sostener trayectorias. Habría que pensarlo de otro modo: no como pieza subordinada, sino como nodo de cuidados. El lugar de mayor densidad técnica en el primer nivel, pero articulado con una red territorial más amplia. La medicina en comunidad no destruye el consultorio; le abre las ventanas.

Tal vez ahí radique hoy una de las tareas más exigentes de la medicina: no sólo intervenir cuando el episodio estalla, sino sostener la vida cuando el daño no desaparece y cuando la fragilidad se vuelve parte de la existencia cotidiana. La cronicidad obliga a reconocer una diferencia más profunda: no es lo mismo estar enfermo que vivir con una enfermedad. Lo primero remite a un estado; lo segundo, a una condición persistente. Por eso cuidar no puede significar sólo atender crisis; implica acompañar trayectorias sin reducir a la persona a su diagnóstico.

La medicina en comunidad nombra una obligación sencilla de formular pero difícil de cumplir: no dejar a nadie solo cuando la enfermedad interrumpe su vida. Si la salud pública quiere recuperar espesor moral y no reducirse a una coartada elegante para administrar carencias, tendrá que empezar por ahí. Porque una sociedad se revela menos en la nobleza de sus enunciados que en su capacidad de acompañar. Y acompañar, en su sentido más estricto, sigue siendo eso: no soltar a alguien cuando más vulnerable se vuelve.

Referencias para profundizar en el tema

• Espósito R. Communitas. Origen y destino de la comunidad. Ed Amorrortu 2012. Argentina
• Tronto JC. ¿Quién lo Cuida? Como remodelar una política democrática. Rayo Verde Ed. 2024 Barcelona

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano