Día Mundial del Riñón: prevención rota, contención frágil, rescate como destino

La enfermedad renal crónica (ERC) es un padecimiento que no aparece de golpe. Se acumula. Es una trama clínico-logística que se vuelve visible cuando fallan los puentes de continuidad. Y el disparador de esa falla suele ser algo común, aparentemente menor: un susto —una llamada en la noche, un asalto en la esquina—; o una pena —un duelo, una ruptura, una noticia que desordena la semana—. No porque el susto o la pena “causen” ERC, sino porque abren una grieta en una rutina ya frágil: se pospone la cita, se deja de ir por el medicamento, se come lo que se puede, se duerme poco, se recurre a analgésicos para seguir funcionando. La enfermedad venía avanzando en silencio; lo que cambia es el umbral.

De pronto aparecen la hinchazón, la falta de aire, el cansancio que ya no se quita con dormir. Y el laboratorio —con su frialdad sin contexto— pone nombre a lo que llevaba tiempo ocurriendo: creatinina elevada, anemia persistente, función renal caída. En ese momento el sistema de salud suele cambiar de lenguaje: ya no habla de prevención, sino de urgencia. No porque la prevención sea imposible, sino porque se perdió la ventana más fértil: la de la contención, ese tramo donde aún es posible frenar la pendiente con seguimiento sostenido, tendencia y continuidad material.

Para entender este salto conviene tomarse en serio la metáfora del puente. Un puente no se construye para los días perfectos, sino para los días en que la vida se interrumpe. Puede pasar lo previsible: que se descompense la diabetes o la presión, que falte el medicamento, que se pierda una cita, que una infección o una deshidratación empujen al cuerpo fuera de su equilibrio, que el trabajo o un duelo alteren la rutina.

La continuidad en el primer nivel no se construye porque sea infalible, sino precisamente porque no lo es: porque la vida rompe rutinas y el cuerpo rara vez avisa con dramatismo hasta que ya no puede. Cuando el primer nivel funciona, es infraestructura para absorber fragilidad sin que se vuelva catástrofe: repetir estudios, sostener tratamiento, mirar tendencias, anticipar deterioro. Pero cuando esa falla se normaliza —cuando se acepta como inevitable que no haya seguimiento, que se pierdan estudios, que se interrumpa el tratamiento— el trayecto pierde sentido. Se vuelve antesala administrativa, no recorrido clínico. La urgencia se come el seguimiento, y ese vacío produce más urgencia.

Aquí aparece un punto que conviene decir temprano: sí existe un protocolo nacional para ERC (PRONAM). Ordena decisiones y reduce variabilidad cuando el caso entra al circuito clínico: propone identificar riesgos, medir función renal y albuminuria, clasificar, vigilar, tratar y referir. El problema es el inicio real. El consultorio se organiza por demanda. Un protocolo que arranca en el consultorio puede decir con precisión qué hacer cuando alguien llega, pero no garantiza que llegue en etapas tempranas, ni que existan los puentes que el propio algoritmo presupone: laboratorio repetible, abasto continuo, retorno operativo y capacidad de seguimiento. En una secuencia rota, el protocolo no desaparece: se vuelve condición sin volverse garantía. Eleva el estándar de lo que “debía ocurrir” sin asegurar los medios para hacerlo posible.

En ese contexto el primer nivel tiende a convertirse en filtro: clasifica y estratifica a quienes alcanzan a llegar, pero deja fuera a quienes no fueron porque no pudieron, y a quienes no fueron porque ni siquiera sabían que tenían que ir. La ERC es silenciosa; el paciente no se siente enfermo. Y cuando el sistema solo detecta lo que entra por demanda, lo que no se busca de manera activa queda fuera del radar. Ahí se instala una desigualdad discreta: no solo entre quien enferma y quien no, sino entre quien logra entrar al circuito y quien queda fuera del mapa clínico porque nunca apareció como “caso”.

Cuando la contención falla, la política sanitaria queda definida por el rescate. El rescate tiene una forma concreta: la diálisis. La supervivencia empieza a depender de una máquina, de un equipo especializado y de una logística que no se decide en consulta. Lo que antes podía haberse frenado con seguimiento sostenido ahora exige procedimientos, accesos, horarios fijos, restricciones que reorganizan la vida. La diálisis salva, sí, pero también impone un mundo: el del tratamiento invasivo como rutina.

En ese mundo aparece un actor que casi nunca figura en los planes ni en el expediente: la familia.

Cuando el sistema llega tarde, la continuidad se desplaza a la familia. Un familiar acompaña, traslada, espera horas, vigila síntomas, sostiene dietas difíciles, reorganiza el trabajo y la casa alrededor de citas repetidas. La “adherencia” ya no es conducta individual: es una economía familiar del cuidado. Y ahí se vuelve visible el problema de poder: el acceso real se decide en los circuitos y en la logística; quien no puede sostener esa logística queda fuera.

Luego viene la escalada. Se entra por la modalidad que se puede y se migra por complicaciones o por contexto. Muchas veces se pasa de diálisis peritoneal a hemodiálisis: por infecciones, por fallas técnicas, por límites del hogar, por desgaste acumulado. Y con esa escalada aparece el embudo: el trasplante como horizonte de restitución más que de sostén. Pero el trasplante no es solo cirugía: es cultura pública e infraestructura de confianza. Sin donación, sin trazabilidad, sin transparencia y sin acompañamiento social, el trasplante se vuelve promesa lejana. Cuando ese horizonte no existe, la diálisis se convierte en destino por defecto.

En todo este trayecto el poder no es abstracto. Se expresa en quién decide tiempos, modalidades y umbrales; en quién puede sostener el costo temporal; en quién puede faltar al trabajo tres veces por semana; en quién tiene transporte, red de apoyo y margen económico. La especialización concentra decisiones y, cuando el sistema llega tarde, el margen para elegir se achica: se hace lo posible, no lo óptimo. Esa es una forma concreta de desigualdad clínica: no solo quién enferma, sino quién puede sostener el tratamiento.

Por eso la brújula tiene que reaparecer sin adornos: coherencia con justicia. Que la detección temprana y el seguimiento no sean privilegio. Que la continuidad terapéutica no dependa de actos heroicos en la familia. Que el rescate no sustituya a la prevención como si fuera equivalente. Sostener vidas aquí significa reconstruir el trayecto: volver a hacer del primer nivel un lugar donde la enfermedad sea legible antes de volverse sentencia.

Y todavía hay una capa más que conviene no perder. La ERC puede venir del binomio diabetes-hipertensión, pero no siempre. También puede provenir de trayectorias menos visibles —infecciones repetidas, exposiciones, deshidratación, medicamentos cotidianos— que el sistema no registra como riesgo. Si se la gobierna solo como “complicación metabólica”, se dejan fuera vidas; si se la trata como problema puramente nefrológico, se rompe el puente con el primer nivel que podría haber frenado la progresión. En ambos casos, la lección se sostiene: una red no se repara jalando de un solo hilo; se gobierna cuidando continuidad.

Si el PRONAM de ERC quiere ser más que una buena intención, hay movimientos mínimos que sostienen el puente. Primero: seguimiento renal temprano como rutina real del primer nivel —tendencia, no valor suelto; repetición, no hallazgo aislado— incorporando de forma sistemática lo que suele faltar en la práctica: albuminuria y su lectura clínica. Segundo: continuidad material —abasto y pruebas disponibles—, porque sin eso el puente no es herramienta clínica sino decoración escenográfica. Tercero: una ruta clara primer nivel–hospital–primer nivel, para que el especialista no sea la puerta tardía, sino apoyo a tiempo. Y un cuarto, inevitablemente político: reconstruir confianza y capacidad para trasplante; sin ese horizonte, el embudo se vuelve destino y el rescate se vuelve, de hecho, la forma misma de la política sanitaria.

La ERC enseña, sin retórica, la tríada completa. Prevención, porque la enfermedad no avisa y hay que ir a buscarla antes de que se vuelva caso. Contención, porque la progresión se frena con continuidad —y la continuidad no ocurre por decreto. Rescate, porque cuando los puentes fallan la vida queda en manos de circuitos especializados, máquinas y embudos; deciden los circuitos, pagan las familias, quedan fuera quienes no pueden sostener la logística. Reconstruir el primer nivel no es nostalgia organizativa: es la condición para que lo previsible no termine siempre en rescate, y para que la medicina vuelva a ser cuidado antes que destino.

En el Día Mundial del Riñón, prevenir significa salir a buscar el riesgo, no esperar a que el daño toque la puerta.

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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