La clínica, la comunidad y la medicina en cuestión

La Clínica es Nuestra parece un nombre transparente, pero no lo es. Tiene la virtud política de presentarse como una promesa imposible de refutar. ¿Quién podría oponerse a una clínica? ¿Y quién, además, se atrevería a cuestionar que sea “nuestra”? El programa se apoya en una estructura comunitaria específica —los Comités de Salud para el Bienestar— pensada para participar en la administración, ejecución y comprobación de recursos en las unidades del primer nivel. En sus propios documentos, además, el gobierno inscribe esta apuesta en el lenguaje de la Atención Primaria de la Salud.

Todo eso le da legitimidad, pero no garantiza, por sí mismo, resultados favorables para la comunidad.

Conviene empezar otorgando el beneficio de la duda. Sí, desde el gobierno pueden producirse ciertas formas de comunidad. Se puede convocar participación, crear comités, transferir recursos, abrir espacios de decisión local, formalizar representación y construir una interfaz entre población y unidad de salud.

Durante demasiado tiempo el primer nivel ha sido tratado como pieza secundaria del sistema de salud, más cercana a la obediencia administrativa que a la apropiación social. Si hoy se vuelve a intentar que la clínica tenga alguna forma de arraigo local, sería absurdo negar de entrada el valor de ese movimiento.

Pero una cosa es producir comunidad como forma de organización y otra muy distinta producir comunidad como vínculo de cuidado. La palabra “comunidad” parece evidente hasta que se la mira de cerca. Aquí, comunidad suele significar población adscrita, territorio, vecinos, usuarios o participación. Todo eso importa, pero no agota el problema. Para que haya comunidad no basta con proximidad ni con representación: hace falta capacidad de sostener cuidado, continuidad y acompañamiento.

Ésa es, a mi juicio, la pregunta que La Clínica es Nuestra obliga a formular: ¿qué tipo de comunidad está produciendo? ¿Una comunidad de gestión o una comunidad de cuidado?

No es una pregunta retórica ni una objeción académica. Una comunidad de gestión puede, en principio, administrar recursos, vigilar obras, participar en prioridades y supervisar equipamiento. Pero incluso ese plano más acotado depende de condiciones que no siempre están garantizadas: representatividad real, participación amplia y transparencia en los resultados. Y aun si ese umbral se cumpliera, seguiría abierta la pregunta de fondo: una cosa es mejorar la gestión de una unidad y otra muy distinta construir una comunidad capaz de sostener cuidado, continuidad y acompañamiento.  Y ahí entramos a otra capa del problema. Una cosa es hacer más comunitaria la gestión del primer nivel; otra, intentar que cambie la medicina que ahí se practica.

Ese es el punto en el que me interesa detenerme. El programa puede tener una lógica organizativa respetable, incluso necesaria. Puede mejorar condiciones materiales y devolver algo de visibilidad al primer nivel. Pero la pregunta es otra: ¿qué medicina ocurre dentro de esa clínica? ¿Una medicina de consulta breve, clasificación, receta y derivación? ¿O una práctica capaz de sostener continuidad real en el territorio?

Una clínica puede ser “nuestra” en la administración y seguir siendo débil en el cuidado. Puede estar pintada, equipada, supervisada y socialmente apropiada, y aun así no tener capacidad para acompañar a una persona más allá del contacto inicial. Puede haber participación comunitaria sin que exista todavía una medicina en comunidad.

Esta última expresión importa. Se trata de una medicina que sigue siendo clínica, técnica y profesional, pero deja de asumirse como práctica autosuficiente de consultorio. Lo decisivo no es sólo que esté situada en un territorio, sino que sea capaz de responder por lo que ocurre después de la consulta: si el tratamiento puede sostenerse, si el seguimiento existe, si alguien acompaña cuando el padecimiento deja de ser un evento aislado y empieza a reorganizar la vida. Es ahí donde aparecen los deberes compartidos en la comunidad y, con ellos, una pregunta inevitable: ¿quién sostiene ese cuidado después de la consulta?

Ahí es donde la gramática oficial empieza a quedarse corta. El gobierno actual habla en el vocabulario consagrado —Atención Primaria, comunidad, territorio, participación—. El problema es que usar términos que otorgan legitimidad no garantiza resultados. A veces, cuando mucho, garantiza respetabilidad. En la salud pública contemporánea, repetir el vocabulario consagrado da cobertura moral anticipada y pretende blindarse de la crítica. Y eso puede ser políticamente eficaz, aunque no resuelva el núcleo del problema.

La trampa es circular. En apariencia el programa se ve bien orientado porque usa un lenguaje consagrado, y ese lenguaje se reproduce porque ofrece una idea de neutralidad y justicia. No es obligatorio, pero apartarse de ese discurso tiene un costo. Y justamente por eso se puede preguntar: ¿que da por resuelto ese lenguaje?

Por eso vale la pena interrogar a La Clínica es Nuestra no desde la descalificación fácil, sino desde un asunto más preciso: ¿la participación que promueve alcanza para transformar la medicina que ahí se practica?

Una medicina centrada en trayectorias exige más que comités. Exige equipos capaces de leer la vida fuera del consultorio, sostener cronicidad y reconocer que no es lo mismo atender una crisis que acompañar una existencia atravesada por la enfermedad. Exige también otra posición para el primer nivel: no como ventanilla de paso que clasifica, prescribe y deriva, sino como nodo capaz de enlazar clínica y territorio. Nada de eso se produce automáticamente por mejorar infraestructura ni por abrir mecanismos de participación. Eso puede ayudar. Puede crear condiciones. Pero no sustituye la transformación más difícil.

Queda, además, otra pregunta: ¿contamos con el recurso humano que esa medicina requiere? No del todo. Existen capacidades dispersas —en médicos y médicas generales, personal de enfermería y de promoción, trabajo social y otros perfiles—, pero no una identidad profesional suficientemente formada para sostener trayectorias, articular clínica y territorio, y acompañar cronicidad sin reducir el cuidado a consulta y derivación. El problema no es sólo de número; es de formación, jerarquía y proyecto profesional.

Y eso no se resuelve por decreto. Si esta medicina exige una identidad propia, habrá que construirla en el tiempo: desde el pregrado, en campos formativos anclados en el primer nivel y no en el hospital, y con docentes y supervisores capaces de enseñar otra práctica. El problema es que ese cambio no cuenta todavía con un correlato educativo acorde. La enseñanza tiende a reproducir lo aprendido: formar como fuimos formados.

De otro modo, el modelo viejo seguirá reproduciéndose, aunque cambie el escenario, se renueve el mobiliario o se multipliquen los comités. Iniciativas como ésta pueden abrir una oportunidad: no sólo para reorganizar la gestión del primer nivel, sino para interpelar a las universidades desde su raíz, donde se decide, o debiera decidirse, qué medicina es posible.

En ese sentido, el programa merece análisis precisamente porque no es trivial. No basta con celebrarlo por comunitario ni con rechazarlo por oficial. Su interés está en otro lado: condensa una disputa de fondo sobre qué entendemos hoy por comunidad y qué esperamos realmente de una clínica. La palabra “nuestra” puede significar muchas cosas: apropiación local, corresponsabilidad, vigilancia social, democratización administrativa. Todo eso importa. Pero también puede funcionar como atajo semántico: una forma de sugerir comunidad sin haber resuelto todavía el problema del cuidado.

Para cerrar, la cuestión es esta: ¿qué medicina se está practicando en el primer nivel? Y si no está logrando sostener cuidado, continuidad y acompañamiento, ¿estamos dispuestos a cambiarla? Si la clínica es nuestra, ahí se juega si alguien deja de estar solo. Porque una cosa es socializar la gestión; otra, mucho más difícil, es hacer del cuidado una tarea compartida.

Referencias para profundizar la lectura:

IMSS-Bienestar. Acuerdo por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa La Clínica es Nuestra para el ejercicio fiscal 2024. DOF, 8 de abril de 2024. Consultar en DOF

IMSS-Bienestar. Lineamientos de Operación del Programa La Clínica es Nuestra para el ejercicio fiscal 2025. IMSS-Bienestar, 2025. Ver lineamientos 2025

*El autor es Profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington. Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja. Contacto: rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano