¿Se debe forzar la potabilidad y topar incrementos en el Seguro de Gastos Médicos?

En México se discute ahora mismo una reforma a los seguros de gastos médicos mayores que suena completamente razonable. La idea es que te puedas cambiar de aseguradora sin problemas: la nueva estaría obligada a cubrir las enfermedades que ya tenías. Y también que a los adultos mayores no se les suba la prima sin control (haya un tope).

En México se discute ahora mismo una reforma a los seguros de gastos médicos mayores que suena completamente razonable. La idea es que te puedas cambiar de aseguradora sin problemas: la nueva estaría obligada a cubrir las enfermedades que ya tenías. Y también que a los adultos mayores no se les suba la prima sin control (haya un tope).

Sin embargo, si uno entiende un poquito de estadística y de cómo se calculan las primas en cualquier seguro, se daría cuenta fácilmente que esto generaría otros problemas importantes: muy probablemente terminaría incrementando el costo del seguro para todos.

Pero vamos por partes. Hoy, cuando alguien quiere cambiarse de aseguradora, puede pedir un reconocimiento de antigüedad. Si se demuestra, la nueva aseguradora normalmente la reconoce sin problemas, aunque la ley no le obligue a hacerlo.

Como mencioné en mi columna del pasado miércoles, esto sirve únicamente para eliminar algunos periodos de espera (no todos). Pero no cubre, casi nunca, las enfermedades que ya tenías al cambiarte (preexistencias).

Uno tendría que declararlas en el cuestionario médico de la nueva aseguradora, que evaluará el riesgo y decidirá qué cubre y bajo qué condiciones. La mayoría de las veces esos padecimientos quedarán excluidos. Si se cubren, será de forma muy limitada y por lo general con una extraprima.

Pero además, siempre hay el riesgo de que uno tenga una condición que no ha sido diagnosticada, pero ha generado algún síntoma y que pueda ser considerada preexistente después. Por eso, normalmente, no es recomendable cambiarse, a menos que haya una razón poderosa o pidas que te hagan un examen médico exhaustivo para evitar cualquier problema posterior. Un buen agente de seguros, con experiencia, podrá recomendarte la mejor manera de hacerlo.

Eso se simplificaría mucho si esa reforma se aprueba. La nueva aseguradora estaría obligada a aceptarte como vienes. No podría negarse, ni condicionar la cobertura, siempre que contrates un producto equivalente al que tenías. Esto genera en sí mismo un problema: ¿qué se considera equivalente? Porque en estos seguros hay muchísimas variables.

Pero el mayor problema que esa obligación puede generar es lo que se conoce como antiselección. Ocurre cuando una aseguradora está obligada a aceptar un riesgo que no eligió, sin que pueda tarificarlo de acuerdo con lo que en verdad representa.

En condiciones normales, una aseguradora tendrá clientes que naturalmente son más sanos y otros que son más propensos a enfermarse. Eso es normal y es lo deseable: es lo que hace posible que el seguro funcione. La idea es que con la prima que todos pagan, alcance para pagar los padecimientos de cualquiera que se enferme.

Pero cuando una aseguradora tiene que aceptar riesgos que van fuera de esos parámetros: gente que ya está enferma desde antes y tiene que aceptarlos en las mismas condiciones que gente que no lo está, eso genera más siniestros que solo se pueden compensar subiendo las primas para todos.

La idea de portabilidad de antigüedad entre aseguradoras viene originalmente de un estudio de la Comisión Federal de Competencia Económica de 2022. Pero la recomendación emitida por esa autoridad incluía un mecanismo para que la aseguradora que recibe al asegurado conociera su historial de siniestros antes de aceptarlo, y pudiera cobrar una prima acorde a ese riesgo. Ese mecanismo nunca llegó a la iniciativa de ley.

La otra idea que se discute, topar el aumento anual de la prima para personas mayores de 60 años, genera un problema técnico distinto (aunque con resultado parecido).

Las tarifas que cobran las compañías de seguros salen de las estadísticas. Una aseguradora sabe exactamente cuánto cuesta, en promedio, un asegurado de 70 años frente a uno de 40. Sus tablas actuariales, calibradas con la experiencia real, se lo dicen con precisión. La aseguradora puede medir el riesgo con exactitud y determinar, por lo tanto, la prima correspondiente.

La iniciativa les prohibiría cobrar lo que realmente vale el riesgo. Si el costo real exige subir la prima 30% y la ley solo permite subirla 10%, esa diferencia se tendría que repartir entre el resto de la cartera de esa aseguradora. En otras palabras: el seguro se encarecería para todos los demás.

Como mencioné antes, el principio del seguro es sencillo: las primas que todos pagamos deben ser suficientes para cubrir los siniestros. Si la siniestralidad aumenta, las primas también. Si la siniestralidad baja, las primas también tenderán a disminuir, simplemente por la competencia que hay.

Por eso una propuesta de reforma que en el fondo tiene buenas intenciones puede generar mayores problemas.

¿Qué sí serviría? Atacar, de fondo, las causas por las cuales la inflación médica es tan elevada y que obligan a las aseguradoras a ajustar sus precios a la alza.