Dudas y contradicciones sobre la unificación

El problema es que la palabra “unificación” nombra demasiadas cosas a la vez: interoperabilidad, intercambio de servicios, credencial única, expediente digital, prestador único, integración de redes. Cuando un concepto carga tantos significados, se vuelve complicado para el debate y exigente para la realidad.

Por eso conviene decirlo desde el inicio: unificar no es un movimiento único, sino una combinación de planos que pueden avanzar desfasados. Hay un componente político-institucional (quién coordina, qué se unifica y con qué reglas, gobernanza y marco legal), uno cultural-profesional (qué entiende la gente por derecho a la salud, adscripción y trato; qué aceptan o resisten los equipos clínicos), uno económico (de cuál fondo salen los pagos, con qué incentivos, qué costos se reconocen y cuáles se trasladan), uno filosófico (qué idea de justicia sostiene la promesa: igualdad plena, mínimos garantizados, prioridad a los peores, gradualidad, gratuidad) y uno técnico (estándares, información, logística, capacidad instalada y capacidad operativa). Si no se distinguen estos planos, el debate se vuelve una discusión sobre palabras; y la operación, una gestión permanente de cuellos de botella, donde lo agudo tapa lo crónico.

En México la unificación del sistema de salud es parcial por su alcance y parcial por su arquitectura. Parcial por su alcance significa que la promesa de “unificar” se traza dentro de un círculo. Ese círculo es, por ahora, el sector público. Pero fuera del círculo hay otro actor que atiende, diagnostica, opera y cobra a millones de familias mexicanas: el sector privado. Si la unificación no lo nombra, no desaparece: simplemente queda como un segundo circuito que sigue ordenando el acceso por capacidad de pago.

Y es parcial por su arquitectura porque el sector público no es un bloque uniforme. Conviven arreglos distintos: entidades que ya operan bajo un esquema más centralizado y otras que mantienen formas descentralizadas, con capacidades y coberturas diferentes. Esa dualidad vuelve inevitable una pregunta que rara vez se formula con claridad: ¿la unificación está pensada para toda la población como regla universal, o para operar plenamente solo en el bloque ya integrado al nuevo arreglo? Una unificación por bloques puede ser un paso transitorio razonable, pero si se presenta como universal sin explicar su alcance, el país termina discutiendo un ideal mientras vive una implementación desigual.

Con ese marco, las dudas dejan de ser sospecha y se vuelven prueba de realidad. Unificar es sostener trayectorias de cuidado, no solo compartir padrones. Si ese es el criterio, lo demás se ordena.

La primera contradicción es financiera: cualquier esquema de compensación entre instituciones solo integra redes si el pago es automático y creíble. Si no lo es, no integra cuidados; integra fricciones. La justicia anunciada se vuelve disputa contable y la cooperación, intermitente.

La segunda contradicción es conceptual: la digitalización puede ser condición necesaria, pero no es condición suficiente. Digitalizar puede modernizar el registro sin modernizar el cuidado: si el dato sigue organizado por episodios y actos, la fragmentación solo se vuelve más legible. La pregunta de fondo no es “¿habrá plataforma?”, sino “¿la información servirá para sostener trayectorias y responsabilidades clínicas, o solo para contar episodios que reciben atención?”.

La tercera contradicción es logística. La promesa de “desahogar” servicios mediante intercambio suena plausible en un país con saturaciones desiguales, pero exige capacidad para gobernar flujos clínicos y operativos. Sin esa capacidad, el desahogo se vuelve redistribución de los retrasos: se mueve la demanda, no necesariamente se mueve el cuidado.

Y la cuarta contradicción —la decisiva— es el alcance real. Mientras el privado siga funcionando como un circuito paralelo que absorbe demanda de quien puede pagar, cualquier unificación estrictamente pública corre el riesgo de producir dos experiencias de la atención: una regulada por el Estado y otra mediada por el mercado. Y mientras el país opere con dos arreglos públicos (bloque integrado y bloque no integrado), la unificación puede convertirse —sin proponérselo— en una nueva fuente de desigualdad territorial: mejores trayectorias donde el circuito está armado, trayectorias más frágiles donde no lo está.

Si se acepta que unificar es sostener trayectorias de cuidado, entonces la discusión pública necesita algo menos espectacular y más útil: criterios verificables. Quedarse en los instrumentos —plataformas, catálogos, cámaras de compensación— no permite ordenar el alcance.

A partir de ahí, la unificación se juega en cuatro pruebas sencillas: alcance (qué incluye y qué deja fuera, y cómo se relaciona con el sector privado), arquitectura (si habrá dos velocidades entre entidades y cuál es la ruta para cerrarlas), credibilidad financiera (si la compensación se paga de manera automática y verificable) y sentido clínico de lo digital (si el expediente sostiene continuidad con responsabilidad y no solo registra episodios). Si esas condiciones no se vuelven explícitas, como dijimos antes, la conversación se queda en instrumentos y la realidad se continuará expresando en cuellos de botella.

De todo lo anterior queda una idea. La palabra “unificación” puede encender esperanza, pero también puede tapar asimetrías si no se explica su alcance. Unificar no es pronunciar una dirección histórica; es construir una experiencia cotidiana de continuidad: que el paciente no salte de ventanilla en ventanilla, que el traslado no se pague con tiempo familiar, que el abasto no sea lotería, que el expediente no sea un archivo sin responsable. Si la unificación no aclara a quién incluye, cómo se comporta en un país con dos arreglos estatales y cómo vuelve creíble el pago y la continuidad, corre el riesgo de convertirse en modernización superficial: una narrativa más bonita de la misma fragmentación. El problema no es prometer; es prometer sin condiciones. Porque cuando la promesa no se cumple, no solo tropieza una reforma: se erosiona la confianza de la población y la credibilidad institucional.

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx ; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano