Anticlerical, pero creyente de la salud pública

Desconfío de toda forma clerical de poder: la que monopoliza la interpretación, decide qué cuenta como verdad y convierte el rito en prueba de obediencia. Volví a pensarlo leyendo a Javier Cercas, El loco de Dios en el fin del mundo. La lectura reafirmó la distancia entre creer y obedecer, entre una promesa y el dispositivo que la administra. Aquí uso lo “clerical” como categoría de poder, no de fe.

Esa frontera ayuda a mirar una escena contemporánea: la relación entre medicina y salud pública. No porque una sea clerical por naturaleza y la otra su antídoto, sino porque ambas —cuando se vuelven instituciones fuertes— pueden convertir conocimiento en autoridad. En la medicina, el riesgo aparece cuando el saber clínico se vuelve incuestionable y el paciente queda reducido a receptor de indicaciones. En la salud pública, el riesgo aparece cuando la norma sustituye a la capacidad: cuando el cumplimiento reemplaza a la responsabilidad. En ambos casos, la discusión deja de ser solo técnica y se vuelve política: ¿quién define lo correcto?, ¿quién reparte la responsabilidad?, ¿quién paga el costo?

La salud pública nació para limitar arbitrariedades y hacer del cuidado un bien colectivo; para lograrlo necesita instrumentos: programas, normas, guías, indicadores. Estandarizar puede ser un acto de justicia: reducir variaciones injustificadas, evitar errores previsibles, proteger al paciente y al profesional en un sistema desigual. Pero tiene una cara opuesta: el instrumento puede dejar de apoyar el juicio y convertirse en criterio dominante de legitimidad. Cuando eso ocurre, el contexto pierde voz, la experiencia concreta se vuelve “ruido”, y el acto de cuidar se reduce a seguir una ruta.

En México, los Protocolos Nacionales de Atención Médica (PRONAM) permiten ver ese punto. No se trata de “cubrir” todo con una lista, sino de fijar una forma de organizar la práctica. El paquete inicial enfatiza enfermedades crónicas del adulto, cáncer infantil y dos actividades preventivas. El problema no está en que existan, sino en la lógica implícita: están diseñados para quienes ya están en contacto con el sistema y se deja de lado a quienes no llegan. Algunos porque “deciden no cuidarse”, y otros porque no pueden: por horarios, traslados, costos, miedo a perder el día, trámites, o simplemente porque el sistema es intermitente.

En su versión benigna, un protocolo reduce variaciones injustas: evita que la calidad dependa del azar del consultorio o de la formación desigual. En su versión problemática, sustituye capacidades con texto. En un sistema que no garantiza continuidad, abasto, tiempo clínico ni redes funcionales, el protocolo puede operar como lo contrario de lo que promete: criterio de cumplimiento que reemplaza la construcción de condiciones para cuidar. Es una forma cómoda de declarar orden donde falta infraestructura.

La prevención muestra bien la tensión. Detectar riesgos y anticipar daños es sensato. Pero cuando la prevención se traduce en expansión de umbrales sin capacidad pública para sostener trayectorias, convierte la vida cotidiana en “paciente potencial” y la consulta en administración de riesgos sin horizonte de cuidado. Crece la demanda “por definición” y esa demanda cae, casi siempre, en el primer nivel: donde el tiempo es más corto, el desgaste más alto y el margen de maniobra más estrecho.

El caso de los “1000 días” es revelador. La idea tiene fundamento biológico y epidemiológico: intervenir temprano, proteger ventanas críticas, prevenir daños que luego son difíciles y costosos de revertir. Pero su éxito depende menos del documento que de la infraestructura moral y material que lo vuelve posible. Si ese soporte falla, se cumple el itinerario, pero no el destino. Solo se registra lo que se hizo, pero no lo que debiera ocurrir.

En el discurso institucional, el protocolo aparece como solución técnica; en el territorio, muchas veces aparece como nueva obligación. Y ahí ocurre un giro clerical: lo que se evalúa no es si el sistema cuidó a las personas, sino si el personal cumplió.

La lectura de Michael Foucault ayuda sin solemnidad: los protocolos no solo orientan decisiones; también gobiernan la práctica. Producen normalidad, clasifican desviaciones y redistribuyen responsabilidades. Hacen “administrable” la incertidumbre clínica. Eso puede ser valioso cuando corrige abusos —y suele funcionar mejor en el hospital, donde flujos y recursos son relativamente controlables—; pero puede ser devastador en el territorio, donde la clínica se parece menos a una secuencia y más a una negociación con la escasez, la comorbilidad y la vida social.

Si, además, el primer nivel se normaliza como filtro, el protocolo deja de ser herramienta clínica y se vuelve un área de gestión de la demanda: clasificar y canalizar, no sostener continuidad ni resolver. En ese punto, la medicina general pierde estatura: deja de ser disciplina del cuidado integral y se vuelve triage administrativo. El médico general pasa a ser operador de rutas, no constructor de continuidad. Y la salud pública, puede terminar legitimando su ausencia. Si existe un protocolo, existe política; hay ruta, y hay sistema.

Un rasgo propiamente clerical aparece cuando el documento se convierte en tribunal cotidiano: ya no se evalúa tanto la calidad del razonamiento clínico como la conformidad con el texto autorizado. El buen profesional deja de ser quien razona bien en contextos difíciles y pasa a ser quien se ajusta sin desviaciones. El profesional se protege mostrando que siguió la ruta; la institución, mostrando que la ruta existe. El resultado previsible es doble: medicina defensiva y contención del riesgo institucional por encima de la lógica del cuidado. Administrar recursos no es ilegítimo; lo ilegítimo es esconder esa función bajo el lenguaje de “calidad” cuando lo que se optimiza es trazabilidad y control.

La clericalización no necesita mala intención. Puede nacer de una mezcla común: alta demanda, baja capacidad, presión política por resultados y una administración que necesita mostrar orden. En esas condiciones, el protocolo funciona como sustituto de infraestructura: donde falta continuidad, se prescribe seguimiento; donde falta abasto, se prescribe tratamiento; donde faltan redes, se prescribe referencia. La norma ocupa el lugar de lo que no existe.

Aquí se instala la paradoja central. El protocolo nace para proteger al paciente de la arbitrariedad individual; cuando se transforma en tribunal, puede terminar protegiendo a la institución de la realidad. Si se cumplió el protocolo, el sistema se declara inocente. La responsabilidad se mueve del cuidado efectivo hacia el cumplimiento documental. Se reduce una arbitrariedad, pero crece otra: la estructural, la que proviene de exigir lo que no se garantiza.

Esto se vuelve más delicado con poblaciones vulnerables. El protocolo supone un paciente que puede volver, trasladarse, entender indicaciones y sostener costos. La “adhesión” no es una disposición moral: es un resultado logístico y social. Cuando se olvida, el protocolo moraliza la desigualdad: si no se siguió la ruta, “falló” el paciente o “falló” el médico; rara vez se nombra lo obvio: falló la arquitectura.

En el umbral de ese proceso aparece una consecuencia: la reducción del paciente a “caso”, “riesgo”, “código”, “adherencia”. No como intención explícita, sino como efecto. La biografía se recorta para entrar en el formato; lo que no cabe se vuelve ruido o excepción. En ese sentido —y sin analogías extremas— la intuición de Giorgio Agamben sobre la “nuda vida” sirve como advertencia: cuando el sistema privilegia la demostración de cumplimiento por encima del cuidado, la vida tiende a volverse vida administrada. Se atiende lo que puede registrarse, se legitima lo que puede auditarse y se olvida lo que requiere tiempo, vínculo y continuidad.

Nada de esto sugiere abandonar protocolos ni despreciar evidencia. Sugiere recuperar su lugar: los protocolos no están escritos en piedra. Son perfectibles, y deben serlo, si quieren conservar su esencia: apoyar el juicio clínico sin reemplazarlo, y volver exigibles las condiciones institucionales que hacen posible cuidar.

Si los PRONAM deciden ampliarse —y es posible que lo hagan— convendría cuidar dos cosas de diseño: pensar también para quienes no llegan al sistema y distinguir ruta documentable de capacidad real. Un protocolo justo no solo prescribe conductas; también obliga a responder por mínimos operativos (abasto, tiempos razonables, continuidad, red funcional) y deja márgenes explícitos para adaptar sin sancionar. La prevención, en particular, no se sostiene en el papel: se sostiene por capacidades públicas.

La promesa de la salud pública sigue siendo indispensable: sin ella manda el azar social. Ser anticlerical, aquí, no significa desconfiar de la clínica, sino recordar que el cumplimiento del documento no puede valer más que la obligación de corregirse. Lo que está en juego no es un pleito entre “clínica” y “reglas”, sino entre dos formas de responsabilidad: una que se satisface con cumplir y otra que se mide por cuidar.

Referencias

• Agamben, G. (1998). Homo sacer I. El poder soberano y la nuda vida. Valencia: Pre-Textos.
• Cercas J. El loco de Dios en el fin del mundo. Ed. Random House México 2025. Decimotercera edición.
• Foucault M. Foucault, M. Seguridad, territorio, población (Curso, 1977–1978). Fondo de Cultura Económica. Buenos Aires, Argentina 2006
• Portal oficial de los Protocolos Nacionales de Atención Médica (PRONAM). pronamsalud.csg.gob.mx. https://pronamsalud.csg.gob.mx/

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano