Psicoterapia Presidencial a Gobernadores en Salud

“En terapia, la culpa se convierte en responsabilidad y reparación.”

En 2026 el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) suma más de 84 mil millones de pesos para financiar médicos, enfermeras, medicamentos y la operación de unidades de salud de la población sin seguridad social. El problema no es la cantidad de dinero, sino el diseño institucional que lo separa del consultorio: recentralización opaca, liquidez administrada desde Hacienda y un sistema en el que los gobernadores que cedieron todo al IMSS-Bienestar acuden periódicamente a Palacio Nacional a recibir una suerte de “psicoterapia presidencial” sobre cómo va un sistema de salud que ya no controlan.

Durante casi dos décadas, el FASSA fue el eje de un federalismo sanitario que confiaba en que los estados conocían mejor las necesidades de su población sin seguridad social. La descentralización no estaba exenta de vicios —desigualdades, clientelismo, opacidad—, pero los gobernadores tenían al menos una variable de poder genuina: controlaban los recursos humanos, los hospitales y el gasto operativo. Ahora tienen psicoterapia en el diván presidencial.

Entre 2022 y 2025, tres decisiones normativas cambiaron de raíz ese equilibrio: la creación de IMSS-Bienestar como organismo público descentralizado no sectorizado, la reforma a la Ley de Coordinación Fiscal y a la Ley General de Salud, y el Decreto que instauró el Sistema Nacional de Salud Pública. El efecto práctico fue que 23 mandatarios estatales firmaron convenios para federalizar sus servicios de salud, transfiriendo voluntariamente infraestructura, personal y presupuesto —incluido el FASSA— a un operador central que ahora "dice" que atiende a más de 50 millones de personas sin seguridad social.

En el papel, el FASSA 2026 asciende a 84.635,9 millones de pesos, distribuidos entre nueve entidades no concurrentes y 23 entidades adheridas al IMSS-Bienestar. Las primeras mantienen sus secretarías estatales de salud y reciben una cuota anual fija, conocida desde diciembre; las segundas operan a través de un circuito en el que el dinero pasa por la Tesorería, el FONSABI y el programa U013 antes de materializarse —cuando se logra— en nómina, medicamentos y servicios. Dos regímenes y un mismo guion: “ustedes son responsables”

La paradoja política es que, en los estados adheridos, los gobernadores mantuvieron la “responsabilidad” ante sus ciudadanos, pero entregaron los instrumentos de gestión: no controlan a los médicos, no deciden sobre los hospitales, no planean el gasto ni pueden garantizar el abasto de medicamentos. Sin embargo, los vemos desfilar con disciplina frente a la presidenta en reuniones para “evaluar avances” del IMSS-Bienestar, en las que la narrativa oficial celebra una inversión histórica mientras los indicadores de atención efectiva siguen sin cuadrar.

En este contexto, las reuniones periódicas de la titular del Ejecutivo con los gobernadores adheridos funcionan como una peculiar sesión de “psicoterapia presidencial”: se les reafirma que hicieron lo correcto al entregar su sistema de salud, se les comparte el relato de la “gratuidad para todos” y se les recuerda que la responsabilidad política por cualquier falla seguirá recayendo en ellos.

Es un libreto de la Cuarta Transformación: la federación concentra la rectoría, los recursos y la operación; los estados concurrentes se convierten en ejecutores sin presupuesto propio, pero también en escudos políticos frente al malestar ciudadano cuando faltan médicos, cierran quirófanos o se repiten las historias de pacientes que no encuentran medicamentos. El gobernador o gobernadora que firmó el convenio dejó de ser jefe del sistema estatal de salud para convertirse, en la práctica, en vocero territorial del IMSS-Bienestar, con menos margen de maniobra que nunca y una mayor carga de responsabilidad pública que antes.

En el terreno presupuestal, la salud va al ritmo de la tesorería. El patrón de distribución del FASSA confirma que la salud de millones de mexicanos se administra al ritmo de la Tesorería federal. Dentro del fondo se creó una partida “No distribuible geográficamente” que pasó de alrededor de 80 millones de pesos en 2025 a casi 29 mil millones en 2026, concentrando en Hacienda lo que antes se transfería directamente a los estados.

Los acuerdos trimestrales liberan montos casi idénticos; el del 9 de julio de 2026, por ejemplo, inyectó 6.881,5 millones de pesos a las 23 entidades concurrentes, duplicando su cuota mensual respecto al trimestre previo. En otras palabras, los gobernadores que ya no administran su sistema de salud esperan el siguiente acuerdo en el Diario Oficial como se espera el siguiente pago de una línea de crédito: no saben con certeza cuánta liquidez tendrán, ni cuándo, ni con qué reglas podrán planear compras de medicamentos o la contratación de personal.

El intermediario financiero clave en esta arquitectura es el FONSABI, un fideicomiso que, además de financiar enfermedades de alto costo, concentra los flujos del FASSA provenientes de los estados "adheridos". Entre 2018 y 2024, su saldo se redujo notablemente, principalmente por reintegros masivos a la Tesorería; en paralelo, la Auditoría Superior ha detectado rendimientos no reintegrados y medicamentos sin conciliación por cientos de millones de pesos.

Al mismo tiempo, los lineamientos del programa U013 eliminaron el piso mínimo que obligaba a destinar al menos el 32% del gasto a medicamentos e insumos, y la versión vigente no lo ha restablecido. Así, mientras en Palacio se celebra la federalización y en las sesiones de “psicoterapia presidencial” se asegura que el modelo garantiza la gratuidad uniforme, la normativa operativa dejó sin blindaje presupuestal al componente más visible para el ciudadano: la receta surtida completa.

Si se mira el balance macro, el IMSS-Bienestar acumuló en 2024 un aumento de más del 50% respecto de su presupuesto original, resultado de múltiples adecuaciones. Sin embargo, las consultas registradas en las entidades concurrentes se desplomaron en más del 90% al inicio de la transición, y la concentración contable del gasto en la Ciudad de México impide determinar con precisión qué ocurre en cada estado. Más dinero, menos acciones verificables.

Ni los informes oficiales ni las reuniones presidenciales con gobernadores ofrecen, hasta hoy, una respuesta clara a la pregunta elemental: ¿cuántas personas sin seguridad social fueron efectivamente atendidas, con qué oportunidad y en qué unidad? La psicoterapia presidencial puede aliviar la ansiedad política de quienes cedieron sus sistemas estatales, pero no sustituye la falta de trazabilidad del gasto ni la ausencia de indicadores robustos de acceso efectivo. ¿Qué habría que cambiar?

La discusión relevante no es la recentralización sí o no, sino la recentralización con transparencia, trazabilidad y contrapesos. Esto implica, entre otras medidas, prohibir por ley la retención prolongada de recursos FASSA en partidas “no distribuibles”, restablecer un piso presupuestal para medicamentos en los Lineamientos U013, obligar a publicar el gasto desagregado por entidad y por unidad médica, limitar los reintegros del FONSABI a la Tesorería y rediseñar la aportación solidaria estatal para no penalizar fiscalmente a los estados y a la población más pobre.

Solo con estas correcciones, acompañadas de auditorías que vinculen el presupuesto con los servicios, será posible evaluar objetivamente si el modelo IMSS-Bienestar cumple el mandato constitucional de protección de la salud de quienes hoy dependen de él. Hasta entonces, las sesiones de “psicoterapia presidencial” seguirán siendo un ritual político útil para repartir responsabilidades, pero incapaces de responder la pregunta que debería obsesionar a cualquier gobierno: cuántos de sus ciudadanos encontraron a tiempo al médico, la cama y el medicamento que necesitaban.

Agradezco al maestro Carlos Arias Guzmán su apoyo para la investigación en profundidad de este tema.

Referencias:

• [1] Secretaría de Hacienda y Crédito Público. (2025). Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2026 (Ramo General 33, Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud). Diario Oficial de la Federación, 12 de diciembre de 2025.
• [2] Congreso de la Unión. (2024). Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley de Coordinación Fiscal y de la Ley General de Salud (Reforma 39, arts. 25, 29 y 30 LCF; 3, 7 y 77 Bis 16 A LGS). Diario Oficial de la Federación, 3 de enero de 2024.
• [3] IMSS‑Bienestar. (2026). Lineamientos de Operación del Programa Presupuestario U013 “Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos para la Población sin Seguridad Social Laboral” para el ejercicio fiscal 2026 (Acuerdo 1a.E.3.10126). Diario Oficial de la Federación, 29 de enero de 2026.

*El autor (www.ectorjaime.mx) es médico especialista en cirugía general, certificado en salud pública, con doctorado en ciencias de la salud y en administración pública. Es legislador y defensor de la salud pública de México, diputado reelecto del grupo parlamentario del PAN en la LXVI Legislatura y presidente del Capítulo de América Latina y el Caribe de UNITE Parliamentarians Network for Global Health.