Las claves de los seguros de gastos médicos  (Parte 1 de 2)

La semana pasada escribí sobre la portabilidad de los seguros de gastos médicos y sobre la propuesta de reforma que se está analizando en torno a este tema. En ambas columnas hablé de dos conceptos de los seguros de gastos médicos que es importante entender, porque mucha gente se confunde: el reconocimiento de antigüedad y las enfermedades preexistentes.

Pero no es lo único importante. Hay otros aspectos que también son fundamentales y que voy a explicar en esta serie de dos colaboraciones.

Empecemos por lo básico ¿por qué es importante tener un seguro de gastos médicos mayores?

Para tener una alternativa al sistema público, porque lamentablemente en México, su calidad es muy variable y no siempre hay el tratamiento o los medicamentos que uno necesita. Hay enormes carencias y en ciertas regiones, muchas deficiencias.

Mucha gente, aun de escasos recursos, se ve obligada a buscar alternativas en el sector privado. El problema es que los costos suelen ser elevados y, cuando se requieren cuidados especializados, prohibitivos si no contamos con un buen seguro.

Te voy a dar un ejemplo que me tocó vivir directamente. Una persona muy cercana a mí tuvo una infección urinaria. Algo bastante cotidiano. Fue a su médico quien le recetó los antibióticos que normalmente se utilizan para tratar este tipo de padecimientos.

Se puso peor, tuvo un choque séptico, la llevaron al hospital de urgencia y llegó casi sin presión arterial. Estuvo cuatro días en terapia intensiva y varios más en una habitación normal, con distintos medicamentos.

Resultó que la bacteria causante de esa infección era una superbacteria, altamente resistente a la mayoría de los antibióticos. El tratamiento requirió una combinación de medicamentos de última generación, administrados por vía intravenosa, en el hospital.

Todo eso costó poco más de 600,000 pesos, por los días que necesitó terapia intensiva. Esto ocurrió hace casi seis años: la cuenta hoy sería muy superior.

Pero además, los medicamentos que la salvaron no formaban parte del cuadro disponible en el sector público, por ser de última generación. De no haberse atendido en uno de los mejores hospitales de la ciudad, esta persona seguramente no habría sobrevivido. Así de grave.

Afortunadamente tenía un seguro de gastos médicos mayores que asumió gran parte de este costo. Entre deducible, coaseguro y excedentes de honorarios médicos, ella tuvo que pagar, de su bolsillo, cerca de 80,000 pesos. El resto, la enorme mayoría, fue pagado por la aseguradora.

Ahora imagina lo que costaría atenderse un problema crónico o un cáncer que requiera cirugías y tratamientos de última generación durante varios meses. Sin un seguro adecuado, es simplemente impagable.

Ahora bien, ¿qué es un seguro adecuado? Ahí es donde el tema se complica, porque hay una gran variedad de opciones. Hay aseguradoras que ofrecen distintos planes nacionales e internacionales, cada uno con acceso a distintos niveles hospitalarios y tabuladores médicos. El costo del seguro depende de eso, pero también de la suma asegurada que se contrate y del costo que tú vas a absorber: deducible y coaseguro. Son muchas variables. Pero te las explico:

• Nivel hospitalario significa en qué hospitales te puedes atender. A veces es una red cerrada (no puedes ir a otros; si lo haces, no te pagan a menos que sea una emergencia). Otras veces es abierta: si vas a un hospital más caro, tendrás que absorber un porcentaje mayor del tratamiento (tu coaseguro se incrementa).
• Los tabuladores de gastos médicos indican la cantidad máxima de honorarios médicos que va a pagar la aseguradora. Según ellas, corresponden al “gasto usual y acostumbrado”, pero la realidad es que no siempre están actualizados. Eso es muy difícil de conocer de antemano. Es importante que sepas que algunas aseguradoras manejan cinco tabuladores, o más. Debes informarte bien.

Claramente, ambos deben ir de la mano. El tabulador que contrates debe cubrir lo que normalmente cobran los médicos del hospital donde quieres atenderte. Por ejemplo, si quieres ir a los mejores hospitales, deberías contratar también el tabulador de honorarios médicos más amplio.

Los planes internacionales suelen ser muchísimo más caros, sobre todo si cubren atención médica en Estados Unidos. La prima se incrementa mucho con la edad, así que solo son una opción para personas de alto poder adquisitivo que verdaderamente requieren atenderse fuera de México.

Hay aseguradoras que ofrecen, en sus planes nacionales, una cobertura adicional que da la posibilidad de atender en el extranjero ciertas enfermedades graves (llamadas “catastróficas”). Aunque está sujeta a una prima adicional, puede ser un buen complemento para la mayoría de las personas que desean esta flexibilidad, pero no pueden permitirse un seguro internacional.

En la segunda parte hablaré sobre cómo elegir la suma asegurada, deducible y coaseguro adecuados.