Con el objetivo de exhortar y orientar a los usuarios en la protección de su salud a través de un seguro de gastos médicos, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) presentó el simulador de gastos médicos mayores.

Esta herramienta, que se suma a otros 10 simuladores de la comisión, fue elaborada en conjunto con el Comité de Gastos Médicos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y se desarrolló para ofrecer educación financiera que facilite al público las características del producto, y además tiene un comparador con el que el usuario puede contrastar las coberturas, sus costos y beneficios.

En el comparador se detallan los gastos médicos incluidos en el costo total de la cobertura, entre los que se hallan los honorarios de médicos y enfermeras, medicamentos, aparatos ortopédicos, auxiliares de diagnóstico y gastos hospitalarios.

Además se da información de qué aseguradoras ofrecen coberturas adicionales por ayuda de maternidad, emergencias en el extranjero y tratamientos dentales.

Asimismo, se puede revisar a detalle la prima total anual, deducibles y coaseguro de productos individuales y familiares de gastos médicos, con edades que van de 18 a 40 años, una ocupación de riesgo normal y que residan en la Ciudad de México.

La revisión y comparación a detalle de los seguros es de gran importancia ya que, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Inclusión Financiera, 47.9% de las personas que tienen un seguro de gastos médicos no saben su costo, y 24.2% no sabe en qué casos le protege.

Aunado a esto, según datos de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, las reclamaciones en el ramo de seguro de gastos médicos crecieron 19% de enero a octubre del 2016 en comparación con el año anterior, mientras que los asegurados disminuyeron 4 por ciento.

Si no cumplen, ¿de quién es la culpa?

Según la Condusef, la negativa en el pago de indemnización se mantiene como la principal reclamación que recibe la comisión en el ramo de gastos médicos mayores. A ésta se suman la inconformidad con el tiempo para el pago de la indemnización y con el monto de ésta.

Funcionarios de la industria difieren parcialmente en cuanto a las razones detrás de esta situación.

Por una parte, Mario Vela, presidente de la AMIS, dijo que la mayoría de las quejas sobre los seguros tiene que ver con una falta de educación financiera del usuario; en contraste, Mario di Costanzo Armenta, titular de la Condusef, refirió que parte de la responsabilidad también es de algunos agentes de seguros.

(Las reclamaciones) dan un mal mensaje y no favorecen la cultura y penetración de los seguros (...) Esto se acentúa si tomamos en cuenta que tres de cada 10 controversias se resuelven a favor del usuario. En gran parte es por desconocimiento del producto a causa de agentes que no explican lo que se compra, para qué le sirve y cuándo, lo que deriva en una reclamación que se declara improcedente , añadió.

Por ello, si bien siempre se recomienda acudir a un agente de seguros para contratar una cobertura, nunca está de más conocer los rubros básicos de su seguro.

¿Qué es cada cosa?

  • Deducible. Es una cantidad fija que se tiene que pagar al momento del siniestro.
  • Coaseguro. Es un porcentaje de los gastos derivados de un accidente que también se debe pagar al momento del siniestro.
  • Tabulador de honorarios médicos. Listado en el que se especifica el monto máximo a pagar por cada procedimiento médico.
  • Exclusiones. Situaciones en las que la aseguradora se exime de protegerle.

juan.tolentino@eleconomista.mx