El IMSS no tiene solamente un problema administrativo

Pocos asuntos tienen tanta importancia para el futuro de México como el de la seguridad social. Garantizar pensiones, proporcionar servicios médicos y mejorar otras prestaciones económicas y sociales forma parte de una responsabilidad más amplia: organizar la protección social frente a las incertidumbres de la vida, distribuir responsabilidades y construir condiciones de seguridad para las generaciones presentes y futuras.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), creado en 1943, ocupa un lugar central en esa discusión. Durante más de ocho décadas ha experimentado numerosas transformaciones, pero también ha cambiado profundamente la sociedad mexicana, y no necesariamente en la dirección que suponía el proyecto original de seguridad social. La duda que surge es si la arquitectura institucional construida durante ese periodo continúa siendo adecuada para responder a las necesidades actuales de protección y cuidado.

Explicar sus dificultades como un problema de modernización administrativa resulta insuficiente. Simplificar procedimientos, digitalizar trámites y mejorar la gestión son tareas necesarias, pero no resuelven las contradicciones estructurales. Para comprenderlas conviene invertir la perspectiva habitual: observar al IMSS desde las transformaciones de la sociedad mexicana, en lugar de interpretar a la sociedad desde los problemas de la institución.

El IMSS nació en un país que impulsaba la industrialización y la urbanización, y aspiraba a incorporar progresivamente a sus trabajadores al empleo asalariado formal. Mediante diversos seguros buscaba proteger a los trabajadores y sus familias frente a contingencias capaces de comprometer su estabilidad económica y social: enfermedad, maternidad, accidentes, invalidez, vejez y muerte. La enfermedad era uno de varios riesgos que debían asegurarse.

Esta arquitectura descansaba sobre determinados supuestos: una relación laboral relativamente estable, contribuciones periódicas, familias organizadas alrededor de un trabajador asegurado y una trayectoria vital que avanzaba desde la incorporación al empleo hasta el retiro. La seguridad social vinculaba así el trabajo presente con los derechos que habrían de ejercerse ante contingencias futuras.

Sin embargo, estos supuestos nunca correspondieron a toda la sociedad mexicana. Una parte considerable de la población trabajaba en el campo, por cuenta propia o en actividades domésticas y de cuidado, fuera del modelo de aseguramiento asociado al empleo asalariado formal. La informalidad laboral, que ahora comprende más de la mitad de la población ocupada, no es una anomalía pasajera ni un fenómeno reciente, sino una característica persistente de nuestra estructura económica.

A esa tensión histórica se agregaron otros cambios. La fecundidad disminuyó, la población envejeció, las familias se diversificaron y las trayectorias laborales adquirieron modalidades diferentes. Las personas pueden alternar empleos formales e informales, prolongar su actividad después de las edades habituales de retiro o convivir durante décadas con enfermedades y limitaciones funcionales.

También se transformó la estructura temporal de la sociedad. Las etapas de educación, trabajo, enfermedad, cuidado familiar y retiro ya no siguen necesariamente la secuencia relativamente lineal que suponía la seguridad social de la modernidad clásica. Pero no se trata simplemente de que la sociedad actual sea más rápida e inestable. México nunca tuvo una estructura social homogénea. La aceleración del cambio social y las transformaciones contemporáneas se superponen a la informalidad, la precariedad y las desigualdades de larga duración.

¿Cómo responde una institución de seguridad social cuando las condiciones de vida sobre las que descansaba su diseño nunca llegaron a generalizarse y, además, se han transformado profundamente?

Para examinarlo conviene distinguir tres crisis posibles, aunque relacionadas, son de naturaleza diferente: la de la seguridad social mexicana, la del IMSS como institución y la de la atención médica. La primera rebasa por completo al IMSS. Una sociedad con una economía ampliamente informal enfrenta dificultades para proporcionar protección social generalizada mediante mecanismos que dependen principalmente de contribuciones asociadas al empleo formal. El problema no consiste solamente en incorporar a más trabajadores, sino en examinar cómo se distribuyen los riesgos, las obligaciones y los derechos en una estructura económica profundamente desigual. Ninguna reforma administrativa del instituto puede resolver por sí sola esa contradicción.

La segunda crisis corresponde a la evolución del propio IMSS. La institución nació articulando varios seguros y prestaciones, pero sus componentes no siguieron una trayectoria uniforme. Algunos experimentaron reformas profundas, mientras otros conservaron importantes continuidades organizativas. Hablar de una sola crisis institucional puede ocultar esas diferencias. La reforma de pensiones que entró en vigor en 1997 constituye un acontecimiento revelador. Respondió a dificultades financieras y transformaciones demográficas que cuestionaban la sostenibilidad del régimen anterior. El establecimiento de cuentas individuales modificó las relaciones entre contribuciones, ahorro, responsabilidad individual y protección futura.

¿Fue una reforma oportuna, una anticipación o una advertencia? Cualquiera que sea la respuesta, hace casi treinta años ya se reconocían tensiones suficientemente importantes como para emprender una transformación profunda de uno de los componentes fundamentales de la seguridad social. Pero aquella reforma también invitaba a revisar los supuestos de la arquitectura institucional en su conjunto. Sus consecuencias fueron intensamente debatidas, pero cabe preguntarse si la discusión trascendió el financiamiento de las pensiones para examinar las transformaciones de la sociedad y del conjunto de la protección social. Se trata de preguntarnos qué se observaba entonces y qué no se consiguió interpretar plenamente.

La tercera crisis, posiblemente la más visible en la experiencia cotidiana, corresponde a la atención médica del IMSS. Aquí la pregunta es distinta: ¿cómo llegó la atención médica a ocupar un lugar tan importante dentro de una institución originalmente concebida para organizar diversos seguros sociales?

El IMSS comenzó utilizando servicios médicos externos (subrogados), pero progresivamente construyó una extensa organización propia. La medicina familiar, las clínicas, los grandes hospitales, la especialización, la formación profesional y la investigación adquirieron una importancia creciente. Esta expansión respondió a necesidades asistenciales, pero también a decisiones políticas, presiones obreras y patronales, y aspiraciones de prestigio y excelencia médica. Permitió desarrollar enormes capacidades asistenciales y científicas, al tiempo que consolidó estructuras profesionales, administrativas y clínicas con dinámicas propias.

No fue simplemente el crecimiento de una prestación. La atención médica terminó identificándose, para muchas personas, con el propio instituto. Sin que desaparecieran los demás seguros, la experiencia cotidiana del IMSS quedó profundamente vinculada con sus consultas, hospitales, médicos, medicamentos y procedimientos.

Mientras tanto, la medicina cambió extraordinariamente. Muchos padecimientos que antes provocaban muertes tempranas pueden tratarse durante décadas. Las personas sobreviven con varias enfermedades simultáneas, atraviesan periodos de autonomía, fragilidad y dependencia, y requieren cuidados prolongados que involucran numerosos servicios y profesionales.

Una organización apoyada en consultas, especialidades, procedimientos y hospitalizaciones puede resolver episodios clínicos sin necesariamente garantizar continuidad del cuidado. Una persona puede recibir numerosas intervenciones técnicamente correctas sin que alguien asuma suficientemente la responsabilidad de comprender y acompañar el conjunto de su trayectoria. Aquí aparece una contradicción importante: la medicina dispone de capacidades cada vez mayores para prolongar la vida, pero su organización no siempre consigue acompañar adecuadamente esas vidas prolongadas.

Tampoco coinciden necesariamente los tiempos institucionales con los de las personas. Los servicios se organizan mediante agendas, procedimientos, autorizaciones y metas de productividad, mientras la enfermedad sigue ritmos distintos. Una espera que administrativamente parece tolerable puede representar una pérdida irreversible de capacidad o autonomía.

La atención médica en el IMSS no ha permanecido inmóvil, pero sus transformaciones tecnológicas, profesionales y organizativas no necesariamente han modificado suficientemente la manera de organizar el cuidado. Incorporar mejores tratamientos y tecnologías no equivale a transformar las relaciones entre servicios, profesionales y pacientes. Las tres crisis que hemos descrito no tienen necesariamente las mismas causas ni admiten las mismas respuestas. Sus relaciones deben investigarse, no darse por supuestas.

A esta complejidad se agrega el apego a las instituciones históricas. El IMSS forma parte de la experiencia de generaciones de mexicanos y representa derechos y capacidades construidos durante décadas. Ese arraigo es comprensible, pero puede dificultar la distinción entre la protección social y las formas institucionales que la proporcionan. La nostalgia puede llevarnos a idealizar un pasado que nunca fue universal. También sería equivocado suponer que una institución ha perdido su vigencia simplemente por su antigüedad. La nostalgia, cuando se mezcla con la política, puede producir fantasías y no es buena consejera.

Reconocer las dificultades estructurales del IMSS exige examinar sus causas y reconsiderar las formas en que la institución responde a las necesidades de la sociedad mexicana. La necesidad de seguridad social sigue vigente, pero eso no garantiza que todas las formas históricas de organizarla continúen siendo adecuadas.

El IMSS no tiene solamente un problema administrativo. La cuestión verdaderamente importante no es cómo conseguir que una organización creada en 1943 utilice eficientemente las tecnologías de 2026, sino comprender hasta qué punto las formas de protección y cuidado que hemos construido corresponden a la sociedad mexicana contemporánea.

*El autor es investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. [email protected]; @DrRafaelLozano. Les invito a comentar el texto en la mesa de discusión en https://rafaellozano.com.mx/