Los acuerdos de riesgo compartido en Salud: Una tarea pendiente

En el Congreso de la Sociedad Mexicana de Oncología (SMeO), tuve la oportunidad de que se me permitiera exponer de lado de José Luis Segú; un colega español que nos dejó ver aprendizajes relevantes en relación con la configuración y la puesta en marcha de los modelos de riesgo compartido o modelos de pago basados en resultados, para el pago de tratamientos e intervenciones médicas en los sistemas de salud. 

Lo primero es identificar cuales son las condiciones actuales del sistema de salud, su normatividad y dinámica operativa, y en segundo lugar tener muy presente que cualquier modelo requiere de un diseño detallado, pero sobre todo del acuerdo de las medidas de los resultados que detonan el pago de dichos acuerdos y de la definición de quien mide dichos resultados sin sesgos.

Los modelos de acceso o compra condicionada se pueden dividir en dos grandes rubros: los que están basados en resultados financieros y los que lo están dependiendo de los resultados en salud. 

Hay que identificar, de ahí, que en México desde el 2008, al menos formalmente, hemos podido ver acuerdos que se pueden integrar en el primer tipo de modelos; con la creación de la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos (extinta desde 2021), se dio espacio a espacios de negociación entre los titulares de registros sanitarios (permiso para comercializar) medicamentos en México de medicamentos de patente y/o de fuente única (que nadie más produce) que al no contar con competidores directos (los genéricos) se someten conforme la Ley de Adquisiciones (LAASSP) a procesos de “Adjudicación Directa”, es decir que al reconocerles como únicos se les puede comprar a un precio que como referencia solo usa el precio de ese mismo bien en eventos anteriores. De ahí la necesidad de crear mecanismos para negociar mejores condiciones comerciales que permitieran generar ahorros en los procesos de compra de estos insumos. 

En ese proceso predominaban acuerdos basados en resultados financieros: Notas de Crédito, piezas entregadas sin costo, descuentos escalonados, entrega personalizada en domicilio de pacientes, etc., todas estas con un condicionante al volumen de adquisición.

Otras opciones que vimos son los modelos en los que se condiciona el pago al cumplimiento de ciertos criterios: el inicio de tratamientos sujetos a la confirmación del diagnóstico del paciente, muchas veces mediante el pago de pruebas diagnósticas específicas (v.g. marcadores moleculares); o un tope de casos tratados en un ejercicio presupuestal con fundamento en la incidencia, prevalencia y población cubierta por el subsistema en cuestión.

Estos modelos, que ya existían, se han complicado en la actual “administración” del sistema de abasto; contextualizando: el extinto INSABI, ahora IMSS-Bienestar, ha mantenido una estrategia que ha fracturado la cadena de suministro dejando la trazabilidad en plena obscuridad, esto complica el ejercicio de consolidación y concertación de las condiciones pactadas, al menos las comerciales. Resultado de esto el calculo de demanda agregada, demanda diferenciada y, grave, el pago de las compras de medicamentos, se han visto expuestas a la total falta de información confiable para todas las partes.

Teniendo lo anterior como antecedente, los otros modelos de riesgo compartido; esos que están ligados al pago por resultados en salud, están muy lejos de poder ser implementados en lo que queda de este sexenio ya que estos necesitan de una intervención aún más detallada que el seguimiento del comportamiento de unidades.

Estos acuerdos se utilizan en situaciones en las que existe incertidumbre sobre la eficacia real de un tratamiento o su capacidad para proporcionar un valor médico significativo. Huelga decir que estos requieren de un diseño complejo ya que se deben establecer procesos para monitorear y evaluar la efectividad del tratamiento en pacientes en la vida real y el pago total o parcial del tratamiento dependerá de si el paciente experimenta mejoras medibles en salud, como la reducción de los síntomas o la ralentización de la progresión de la enfermedad; pero sobre todo de la claridad de una gobernanza externa en la que las partes no tengan espacio a la intervención sobre la interpretación de los resultados. ¿No existen las herramientas? Seguro que sí, y cada vez son más precisas. Sin embargo, de momento debemos de poner atención en los problemas que el sistema de abasto enfrenta en este momento. 

Esto nos trae de regreso a la actual coyuntura, quien llegue a la presidencia de la república deberá de tener en mente un sistema de control del abasto integral que cubra desde el proceso de la planeación, asegurando la integridad de la información para diferenciar requerimientos hospital por hospital e institución por institución, uno que garantice la gestión de la logística de los inventarios, asegurando a médicos, pacientes y administrativos la certeza de un sistema que asegure la distribución efectiva. 

La puesta en marcha de modelos de riesgo compartido o de acceso condicionado en la administración 2024-2030, requiere que la conversación empiece a girar en torno a 4 elementos desde hoy: i. Rutas de cofinanciamiento entre los sectores público y privado, ii. Identificar las barreras de acceso y crear rutas de implementación sustentable, iii. Mejorar las condiciones para el acceso a investigación clínica local que permita el seguimiento de resultados en vida real, iv. Reconocimiento del concepto de “precios basados en valor” con incentivos tantos actores del sistema nacional de salud como sea posible.

Hoy cierro con una frase que se atribuye a Steve Jobs: “Si defines el problema correctamente, estás muy cerca de la solución.” 

Oscar Flores cuenta con 25 años de experiencia en el sector de la salud en México y Latinoamérica, actualmente es socio director de una consultoría enfocada en el análisis de las políticas públicas en salud, salud digital y sostenibilidad.