Las tensiones entre medicina y salud pública que nadie enseña

La forma de enseñar salud pública en la carrera de medicina inquieta. La narrativa avanza en línea recta: de la ignorancia al conocimiento, del empirismo a la evidencia, de la intuición al método. Cada etapa supera a la anterior. El progreso es real y los logros son innegables. Pero esa cronología oculta algo que no cabe en ella: las tensiones que no se resolvieron, que se institucionalizaron, que siguen operando debajo de los consensos y que reaparecen cada vez que la medicina entra en contacto con algo que su marco no alcanza a explicar.

Enseñar desde la cronología lineal tiene un costo pedagógico. Educa profesionales capaces de operar dentro del sistema tal como existe, pero poco equipados para leer las contradicciones que ese sistema arrastra. Y un educador que no reconoce las tensiones que atraviesan su objeto puede terminar formando profesionales competentes para operar una versión reducida de la medicina.

La primera tensión es tan antigua que casi no se ve: la medicina construyó buena parte de su épica sobre la imagen del acto decisivo, visible y atribuible: diagnosticar, intervenir, resolver, evitar una muerte. Esa gramática no es un accidente; es el resultado de siglos de construcción institucional que organizaron el prestigio, la responsabilidad y el reconocimiento en torno al acto individual y al resultado atribuible. Y las escuelas de medicina, consciente o inconscientemente, preparan a los jóvenes para esa épica: resolver el caso, llegar al diagnóstico difícil, identificar el tratamiento exitoso.

Cuidar vidas opera en otra lógica. No tiene urgencia ni episodio ni héroes identificables. Su éxito se expresa como ausencia — la complicación que no ocurrió, el abandono que no se consolidó, la trayectoria que no colapsó. Cuidar vidas es difícil de narrar precisamente porque no produce evento. La salud pública vive o debería vivir ahí, en esa temporalidad más lenta y menos vistosa, y por eso su legitimidad siempre tiene que justificarse ante un sistema organizado para reconocer lo otro. El médico que elige ese campo no abandona la medicina — elige cuidar trayectorias, no sólo salvar episodios. Pero el gremio rara vez lo lee así.

Cuando un médico se orienta hacia la salud pública, sus colegas suelen interpretar el movimiento como una salida: de la clínica, del paciente, de la medicina que importa. Si el prestigio se organiza en torno al acto de salvar vidas, quien elige el cuidado de largo plazo queda en una posición difícil de defender — no porque su trabajo valga menos, sino porque el sistema de reconocimiento no tiene categoría para nombrarlo bien.

La segunda tensión es de temporalidad. La clínica opera en el tiempo de la urgencia — el episodio, la decisión inmediata, el resultado que se puede medir antes de que el paciente salga por la puerta. Esa temporalidad tiene su propia racionalidad: hay momentos en que no hay tiempo para más. Pero cuando se vuelve el modelo general de la formación, produce médicos entrenados para responder y menos equipados para anticipar. La salud pública opera en el corto y mediano plazo — en las trayectorias que se acumulan, en los patrones que anteceden al episodio, en las intervenciones cuyo efecto tarda años en ser visible. Esa asimetría no es solo epistémica: es política. Los sistemas de salud siempre encuentran recursos para la urgencia y casi nunca para lo que la evitaría. Y las escuelas de medicina, al formar para la urgencia, reproducen -sin quererlo- la misma lógica que luego se lamentan de no poder cambiar.

La tercera tensión es entre el valor intrínseco de la salud pública y su posición subordinada en la jerarquía médica. La clínica no necesita justificarse en términos ajenos — su valor es reconocido como propio, como núcleo de lo que la medicina es. La salud pública, en cambio, aparece con frecuencia como instrumental: sirve porque mejora la clínica, porque abre cargos, porque agrega herramientas, porque habla los lenguajes del sistema. Rara vez se le concede valor propio: entender por qué algunas poblaciones enferman y otras no, cómo se distribuye el daño, qué determina quién vive más y quién muere prematuramente. Pero mientras la formación médica siga evaluando la salud pública por sus externalidades y no por su densidad intelectual propia, seguirá ocupando el lugar secundario que la cronología lineal le asignó.

La cuarta tensión rara vez se menciona, pero produce efectos concretos: la que existe entre quien diseña los currículos y quien vive sus consecuencias. El educador que construye el programa opera desde su institución — con su lógica, sus incentivos, sus métricas de productividad y sus presiones de acreditación. El médico que egresa opera en el territorio — con sus carencias, sus tensiones, sus pacientes reales y sus sistemas que no siempre funcionan como el programa suponía. Esa distancia no es nueva, pero tampoco es inocente. Un currículo diseñado sin escucha del territorio puede ser técnicamente correcto y pedagógicamente estéril — bien evaluado en papel, insuficiente en la práctica. Y cuando el médico egresado descubre esa brecha, la experiencia suele leerse como falla individual, no como señal de un problema de diseño.

La quinta tensión es la menos discutida: la formación siempre llega tarde al sistema que pretende anticipar. El médico que empieza hoy la licenciatura se titulará en seis años. Si añade un posgrado en salud pública, llega al campo casi una década después. En ese intervalo el sistema de salud no esperó: cambió de llantas sin detener el carro. Las instituciones se reorganizaron, las tecnologías reconfiguraron decisiones, las transiciones epidemiológicas aceleraron. El médico fue formado para un sistema que, al momento de su inserción profesional, ya pudo haber cambiado de forma. No hay currículo con bola de cristal. Por eso una parte de la discusión sobre pertinencia curricular resulta insuficiente: no porque los contenidos no importen, sino porque ningún contenido resiste una década intacto. Lo que sí resiste es el juicio: la capacidad de leer tensiones, tolerar incertidumbre y actuar sin información completa.

Hay una tensión adicional, menos visible pero decisiva: la licenciatura deja zonas sin formar y el posgrado acaba organizado para responder a ellas. No necesariamente por cálculo deliberado, sino por inercia institucional. La escuela que no enseña a pensar en población produce médicos que sienten que les falta algo. Ese vacío encuentra después oferta, matrícula, programas y financiamiento. Así, una omisión del pregrado se transforma en demanda de posgrado, y esa demanda refuerza la idea de que la salud pública pertenece a una especialización tardía, no a la formación básica.

La salud pública queda entonces atrapada dos veces: primero, porque se le expulsa del pregrado como si fuera lujo de posgrado; segundo, porque cuando llega al posgrado ya viene cargada de sospecha gremial: es lo que estudian quienes no se especializaron en “algo de verdad”. Nombrar ese circuito no es cinismo; es el primer paso para interrumpirlo.

Un docente que lee su campo en línea recta no miente — selecciona. Pero lo que deja fuera no desaparece. Reaparece en el consultorio, en el territorio, en el sistema, en el médico que un día descubre que sus herramientas no alcanzan y no sabe muy bien desde cuándo. La medicina que viene no puede conformarse con profesionales que operen mejor dentro de sus restricciones. Necesita profesionales capaces de ver las restricciones mismas — de entender por qué el sistema falla donde falla, dónde se acumulan las tensiones y qué tipo de intervención puede modificar una trayectoria antes de que el daño se consolide.

Eso no se aprende memorizando cronologías, sino discutiendo genealogías que van más allá del orden de los avances y permiten analizar la persistencia de las tensiones que esos avances no resolvieron. En otras palabras: los conflictos, las jerarquías y las luchas de poder que siguen organizando lo que se enseña, lo que se omite y lo que se considera legítimo. Se aprende cuando alguien entiende y asume que enseñar no siempre consiste en tranquilizar, sino en mostrar la complejidad sin simplificarla. Y ese alguien tiene nombre: el de la profesora o el profesor que decidió no tranquilizar.

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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