El segundo libro de la medicina

En 2023, Robert Naviaux sugirió que la medicina ha estado escribiendo su primer gran libro durante cinco mil años: el libro de la enfermedad. Organizado alrededor de la patogénesis, ese libro ha producido éxitos admirables al estudiar lesiones, infecciones y mecanismos de daño. Sin embargo, sus herramientas han sido menos eficaces para comprender por qué tantas enfermedades crónicas persisten, recaen o no logran resolverse del todo. Aun con esas limitaciones, el modelo basado en la enfermedad sigue influyendo en la manera de enseñar, investigar y practicar la medicina.

Sin embargo, cuando la medicina habla de salud, el discurso se debilita. A menudo la salud se reduce a la ausencia de enfermedad; otras veces, se eleva a un ideal inspirador, pero no es fácil convertirla en objeto de conocimiento clínico. Incluso cuando la medicina y la salud pública expresan su interés por la salud, con frecuencia regresan a la enfermedad como organizador del pensamiento.

En los años ochenta, la medicina social postuló que la salud y la enfermedad no podían entenderse como elementos aislados ni como un simple binomio, sino como parte de un mismo proceso salud-enfermedad, producido en condiciones concretas de vida y de trabajo. Desde la salud colectiva latinoamericana, Edmundo Granda insistió después en pensar la salud no sólo como objeto técnico, sino como vida, práctica social y posibilidad histórica. Más recientemente, las ciencias de la complejidad han ayudado a pensar la salud menos como equilibrio estable y más como trayectoria: fragilidad, adaptación y capacidad de reorganización.

Al proponer la salutogénesis, Antonovsky (1996) cambió la pregunta clásica: del origen de la enfermedad al origen de la salud. Su propuesta orientó la promoción de la salud hacia los recursos psicosociales y las capacidades que permiten sostenerla aun en condiciones adversas. Sin embargo, ese lenguaje permeó más en salud pública, psicología o ciencias sociales que en la práctica clínica dominante.

Recientemente, Naviaux (2023) introdujo el término salugénesis para “enmarcar el proceso que sigue un organismo que se recupera de cualquier lesión o estrés”. Aunque salutogénesis y salugénesis son diferentes, se complementan: la primera mira la vida vivida y sus entornos; la segunda estudia la biología de la reparación. Juntas permiten pensar la salud como una capacidad dinámica de sostener, reparar y reorganizar la vida.

Aunque la medicina social y la salud colectiva ampliaron de manera decisiva la comprensión del proceso salud-enfermedad, su interlocución principal no estuvo en el núcleo de la clínica hospitalaria, sino en la crítica social y la acción política. Naviaux abre otra puerta: la biología de la reparación, no como reducción de la salud a lo molecular, sino como lenguaje capaz de dialogar con la clínica desde dentro de su propia tradición. Su enfoque se aproxima a la salud a través del metabolismo, la respuesta al peligro, la reparación, la recuperación incompleta, la inflamación crónica y el desajuste neuroendocrino, no sólo como mecanismos de daño, sino como parte del ciclo de reparación. No parte del bienestar abstracto ni de la exhortación moral; ofrece un lenguaje para nombrar una dimensión de la medicina que quedó poco desarrollada.

Este enfoque también permite reflexionar sobre el concepto de enfermedad crónica: muchas enfermedades crónicas no se explican sólo por su larga duración, sino por procesos de reparación que no lograron completarse. Si se toma en serio, eso cambia el eje de la conversación. La enfermedad crónica deja de verse sólo como prolongación temporal del daño o como acumulación de diagnósticos, y se concibe como el rastro de una reparación interrumpida. No se trata de negar la lesión, la infección, la toxicidad o el trauma. Tampoco de idealizar la autorregulación del cuerpo. Se trata de admitir que entre el daño agudo y la recuperación de un funcionamiento viable existe una secuencia biológica compleja que la medicina ha pensado menos sistemáticamente de lo que se podría esperar. Y esa secuencia obliga a revisar una palabra central de la medicina: curación.

La palabra curación tiene un poder indiscutible en medicina. Tradicionalmente se asocia con los éxitos de la cirugía curativa, los antibióticos, la quimioterapia, la radioterapia e incluso con las promesas actuales de la medicina personalizada. La propuesta de Naviaux se orienta a los mecanismos por los cuales un organismo consigue —o no— salir del estado de amenaza, reparar y volver a una forma de funcionamiento sostenible. Curar, en sus palabras, no equivale a “quitar la enfermedad”, sino a completar una secuencia biológica de resolución. Esa resolución no siempre coincide con la plena recuperación funcional: justo ahí se abre la puerta a la rehabilitación, que nos recuerda que reparar el daño no es lo mismo que recuperar plenamente la capacidad de vivir, moverse y actuar.

Durante años, la investigación y la enseñanza han tratado a la salud y a la enfermedad como si ocuparan el mismo lugar en la ecuación: dos resultados posibles al final del proceso. Pero no es así. La enfermedad puede aparecer como resultado: lesión manifiesta, descompensación, inflamación persistente, pérdida de la función o deterioro medible. La salud, en cambio, no encaja bien del lado derecho de esa ecuación. No es un resultado estático en el mismo sentido que una neumonía, una insuficiencia cardiaca o una nefropatía avanzada. Se parece más a una capacidad dinámica de asimilar las transformaciones del entorno, sostener la autonomía del cuerpo y recrear las condiciones que hacen posible la vida. Una capacidad que no está simplemente al final del proceso, sino que forma parte de la ecuación misma.

La metáfora de la ecuación ayuda a decirlo de otra manera: aunque la medicina mide bien los resultados del daño, todavía tiene dificultades para pensar con igual precisión las condiciones que hacen posible la salud. Y tal vez el interés actual por las enfermedades crónicas proviene justamente de ahí. Estas no sólo prolongan el diagnóstico y el tratamiento; también revelan las limitaciones de un modelo clínico diseñado casi exclusivamente para intervenir en la urgencia y el evento agudo. Cuando una enfermedad crónica se administra por fragmentos —crisis, recaídas, complicaciones—, la trayectoria completa puede volverse invisible. Cuando el problema no se resuelve, cuando la inflamación no cede del todo, cuando el sistema nervioso autónomo no desacelera, la cronicidad se vuelve algo más que duración: se vuelve un modo de permanecer en el mundo.

Dado que los procesos de reparación no suceden de manera aislada, la discusión deja de ser exclusivamente clínica. Estos procesos dependen de tiempos, ritmos, pausas, trayectorias laborales, calidad del sueño, alimentación posible, exposición sostenida al estrés y capacidad de desconexión. A esto podemos llamar, en sentido estricto, una fisiología social: la inscripción corporal de un orden histórico en los ritmos de activación, desgaste y recuperación de la población; la vía por la que condiciones de vida como el trabajo nocturno, la deuda, la inseguridad o el sueño fragmentado se vuelven biología.

La llamada sociedad del cansancio está escrita en esa fisiología: cuerpos exigidos de manera continua, sueño fragmentado, recuperación incompleta e hipervigilancia sostenida. No todas las formas de vida tienen el mismo impacto en todas las personas, pero muchas convergen en un estado fisiológico compartido. Por eso la enfermedad crónica no es solo la suma de patologías, ni la salud una simple normalidad estadística; entre una y la otra median modos de vida que favorecen o sabotean la reparación.

Esto no significa abandonar el primer libro; sería absurdo. Seguimos necesitando una medicina rigurosa de la enfermedad, del diagnóstico diferencial, del tratamiento oportuno, de la terapéutica basada en pruebas científicas. Lo que empieza a perfilarse es el segundo libro: el de los procesos de reparación y retorno a una vida funcional.

Posiblemente ahí radica el poder estratégico de Naviaux: no ofrece una solución total ni pretende cerrar la discusión. Piensa desde el laboratorio, habla de mitocondrias y metabolismo, pero mira hacia personas y pacientes. No se desprende por completo del lenguaje de la enfermedad; lo desplaza hacia la reparación. Por eso mantiene vivo al interlocutor médico: no exige demoler la estructura construida, sino iluminar una habitación que la medicina dejó en penumbra.

La conversación que apenas empieza expande el campo: del daño a la reparación, del episodio a la trayectoria, de la enfermedad crónica como simple duración a la enfermedad crónica como resolución frustrada. Esta perspectiva adquiere sentido clínico frente a desafíos como el COVID largo, el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. Asimismo, invita a revisar una terapéutica centrada sólo en suprimir síntomas mediante fármacos, y a pensar también en las condiciones metabólicas, de descanso y ambientales necesarias para que el organismo complete su ciclo biológico de resolución.

El primer libro de la medicina no está terminado, ni lo estará pronto. Pero ya no alcanza solo. Se necesita empezar a escribir el segundo: el de la reparación como proceso, no para desplazar al primero sino para completarlo. Una parte del futuro de la medicina depende de aprender a estudiar con la misma seriedad no solo cómo se rompe el cuerpo, sino por qué tantas veces no logra completar sus procesos de reparación.

Referencias sugeridas para profundizar

• Antonovsky, A. (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promotion International, 11(1), 11–18.
• Naviaux, R. K. (2023). Mitochondrial and metabolic features of salugenesis and the healing cycle. Mitochondrion, 70, 131–163.

*El autor es Investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano