Los seguros de gastos médicos como termómetro de un sistema

Cuando una familia recibe la renovación de su seguro de gastos médicos, la conversación suele girar alrededor de una pregunta inevitable: ¿por qué subió la prima? Es una inquietud legítima, especialmente cuando el costo de la protección representa un esfuerzo importante para el presupuesto familiar.

Para responderla es necesario mirar más allá del precio de la póliza. Los seguros de gastos médicos funcionan, en cierta medida, como un termómetro: reflejan lo que está ocurriendo con los costos de la atención médica y con la utilización de los servicios de salud.

Los datos ayudan a dimensionar la magnitud del reto. Durante la última década, el costo promedio de un siniestro de gastos médicos prácticamente se triplicó, al pasar de poco más de 41,000 pesos en el 2014 a más de 130,000 pesos al cierre del 2025. Al mismo tiempo, la inflación médica en México continúa ubicándose por encima de la inflación general y supera 13% anual, una tendencia que también se observa a nivel internacional. De acuerdo con el 2027 Global Medical Trends de WTW para el próximo año la inflación médica alcanzaría 12.8% en México.

Esta presión también se refleja en los resultados técnicos del ramo. En el primer semestre del 2026, gastos médicos registró una utilidad operativa de apenas 0.5% y, durante los últimos cinco años, ésta no ha superado 3.0 por ciento. Esto muestra la importancia de mantener un equilibrio que permita a las aseguradoras cumplir con sus obligaciones presentes y futuras y, al mismo tiempo, preservar la viabilidad de las coberturas.

Pero el fenómeno es más amplio. La atención médica privada es un ecosistema complejo en el que participan hospitales, médicos, laboratorios, proveedores de medicamentos, dispositivos e insumos médicos, aseguradoras y autoridades y, en el centro de todos ellos, los pacientes.

En la evolución de los costos intervienen múltiples factores: el envejecimiento de la población, una mayor utilización de los servicios de salud, la incorporación de nuevas tecnologías y tratamientos, así como la evolución de los costos hospitalarios, medicamentos, dispositivos e insumos médicos. Por ello, difícilmente puede explicarse –o resolverse– a partir de un solo elemento.

Esta realidad también abre una oportunidad. Una mayor transparencia e información a lo largo de todo el proceso de atención permite a los pacientes tomar mejores decisiones, reduce asimetrías de información y genera mejores incentivos para la eficiencia. Hospitales, médicos, proveedores, aseguradoras y autoridades tenemos responsabilidades distintas, pero compartimos un mismo objetivo: lograr una atención médica de calidad que sea sostenible y accesible para las personas. El desafío, entonces, no es únicamente contener costos, es hacerlo sin afectar la calidad de la atención ni reducir el acceso a la protección financiera. También implica desarrollar nuevas alternativas para una población que vive más años y necesita conservar su cobertura precisamente en las etapas de la vida en las que más puede requerirla.

Volvamos al termómetro. Cuando la temperatura cambia, la información que proporciona permite entender qué está ocurriendo y actuar sobre sus causas. Con los seguros de gastos médicos sucede algo similar: la evolución de las primas nos habla de transformaciones más profundas en los costos y en la utilización de la atención médica.

El verdadero reto es entender esas señales y actuar conjuntamente sobre sus causas. Poner al paciente en el centro significa ofrecerle información clara, proteger su patrimonio y construir entre todos las condiciones para que pueda acceder a una atención médica de calidad y mantener su protección a lo largo de su vida.

*Director de Salud y Gastos Médicos de la AMIS