Seguro médico: cómo funcionan el deducible, coaseguro y cobertura en tu póliza

Entender cómo opera un seguro médico puede parecer complicado, pues involucra conceptos técnicos y condiciones legales específicas. Sin embargo, no es necesario ser un experto para tomar decisiones informadas: basta con conocer los conceptos clave del seguro de gastos médicos, para proteger tu salud y tus finanzas personales.

De acuerdo con Salvador Alonso Caloca, director general de Seguros Banorte, al momento de elegir un seguro es fundamental saber cómo influyen estos conceptos en tu bolsillo y qué esperar de una póliza.

¿Qué es un seguro médico y por qué te conviene?

Un seguro médico es un contrato que protege tu economía, al cubrir una parte importante de los gastos derivados de enfermedades o accidentes. Pagas una prima mensual o anual, y a cambio la aseguradora respalda los costos, desde consultas hasta hospitalizaciones, según la cobertura pactada.

Al cierre del 2025 la industria aseguradora pagó 145, 343 millones de pesos en la atención de siniestros dentro de la operación de accidentes y enfermedades, lo que representa un incremento de 19% con respecto al 2024, de acuerdo con datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). Esto se traduce en que cada día las compañías destinaron más de 398 millones de pesos para atender los 3 millones de siniestros que se estima ocurrieron durante el 2025.

Los datos reflejan un incremento importante en la siniestralidad, misma que pasó de 72% en el 2024, a 77% el año pasado. Es decir, de cada 100 pesos que captaron las compañías por concepto de primas 77 pesos fueron para pagar siniestros.

“En los últimos años hemos visto un alza constante en la siniestralidad dentro de accidentes y enfermedades, especialmente dentro del ramo de seguros de gastos médicos. Esto nos habla principalmente de dos elementos, el primero de ello que las personas cada vez usan más su seguro de gastos médicos, y el segundo que dicha atención cada día cuesta más”, comentó Norma Alicia Rosas, Directora General de la AMIS.

Siete conceptos clave del seguro médico

Al elegir y usar un seguro médico, conviene identificar estos conceptos básicos, refiere el directivo de Banorte:

1. Prima: Es el pago periódico —mensual o anual— que realizas para mantener activa la protección del seguro.
2. Deducible: Monto fijo que debes cubrir en caso de un siniestro, antes de que la aseguradora participe en el pago.
3. Coaseguro: Porcentaje del gasto que asumes después de cubrir el deducible. La aseguradora se hace cargo del resto.
4. Suma asegurada: Límite máximo de gastos médicos que el seguro puede cubrir en el año o por evento.
5. Red hospitalaria: Lista de hospitales y médicos afiliados con los que puedes atenderte usando tu póliza.
6. Cobertura: Enfermedades, tratamientos y servicios incluidos en tu póliza; es clave revisar qué está y qué no está protegido.
7. Tiempos de espera: Periodos iniciales durante los cuales ciertas enfermedades o tratamientos aún no son cubiertos por el seguro. Por ejemplo, si contratas tu seguro hoy y a los tres meses necesitas una cirugía que tiene un periodo de espera de 12 meses, la póliza no la cubrirá hasta que se cumpla ese plazo.

Ejemplo práctico: cómo se aplican deducible y coaseguro

Imagina que tu póliza establece:

• Deducible: 10,000 pesos
• Coaseguro: 10%
• Suma asegurada: alta (sin tope relevante para este caso)

Si la cuenta hospitalaria es de 100,000 pesos:

Tú pagas el deducible: 10,000 pesos. Sobre los 90,000 restantes, te corresponde 10% de coaseguro (9,000 pesos).La aseguradora cubre 90% restante (81,000 pesos)

Así, en total, tú pagas 19,000 pesos y la aseguradora 81,000. Sin seguro, deberías cubrir los 100,000 completos.

¿Por qué vale la pena tener un seguro de gastos médicos?

Un seguro de gastos médicos puede evitar que un incidente de salud desequilibre tus finanzas; ayuda a prevenir deudas grandes, te permite acceder a mejores hospitales y protege tu patrimonio y proyectos futuros. Además, hoy existen opciones accesibles y flexibles que se ajustan a diferentes perfiles y necesidades; no es exclusivo de expertos o altos ingresos.

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