Fecundidad, gestación y sus claroscuros: entre el registro y el cuidado.

En México se sabe contar mejor el final de la reproducción que su trayecto. Los nacimientos dejan un acta; los embarazos dejan rastros desiguales. Podemos describir con relativa seguridad que nacen menos hijos que antes, comparar tasas, ordenar tendencias y discutir diferencias entre regiones o grupos sociales. Pero una cosa es contar desenlaces y otra muy distinta es seguir procesos. La fecundidad ofrece una imagen nítida del resultado; la gestación, en cambio, transcurre en una zona más incierta, fragmentaria y desigual.

Ese contraste importa más de lo que parece. La caída de la fecundidad dice algo importante: habla del calendario de la vida familiar, de la participación laboral, de la escolaridad, de la urbanización, de la desigualdad y del envejecimiento en México. Pero también puede producir una ilusión de claridad. La nitidez del desenlace puede hacernos creer que comprendemos el proceso, cuando en realidad seguimos viendo solo una parte de la reproducción.

La diferencia, aunque sencilla, es decisiva. El nacimiento es un evento: tiene fecha, lugar, certificado, identidad jurídica. La gestación es un trayecto: está hecha de cambios, intervalos, riesgos, decisiones, consultas, silencios institucionales y desenlaces múltiples. Cuando el Estado consolidó registros relativamente robustos de nacimientos y defunciones, volvió gobernable, lo que tiene forma de evento.

Pero el embarazo, justamente porque es un proceso, exige otra clase de mirada y otra clase de archivo.

Ahí comienzan los claroscuros. No porque el sistema de información ignore el embarazo, sino porque lo registra de manera incompleta. Lo capta como suma de acciones: consultas prenatales, tamizajes, suplementos alimenticios, partos institucionales, escalamientos de nivel de atención, urgencias. Todo eso importa y sería absurdo negarlo. El problema aparece cuando esa secuencia de contactos se confunde con continuidad real. Una mujer puede haber tenido varias consultas y, sin embargo, arrastrar riesgos mal integrados, barreras persistentes o una historia clínica que nunca termina de articularse como trayecto.

La salud pública convencional, en materia de salud reproductiva, agrega consultas; pero las trayectorias se le escapan. Y ese desplazamiento no es solo una limitación técnica: termina moldeando la manera en que pensamos el cuidado. Si lo que mejor medimos son episodios, entonces corremos el riesgo de imaginar que el embarazo es precisamente eso: una sucesión de episodios. Pero no lo es. Es una trayectoria biológica, social e institucional que no transcurre con la misma coherencia con la que luego aparecen sus desenlaces en el registro.

El sesgo no es por mala voluntad. Se debe a la infraestructura. El contacto es auditable, relativamente fácil de registrar. La trayectoria exige enlace, continuidad documental, intercambio de información y capacidad para seguir a una persona a través de distintos momentos y servicios. Y ahí empiezan las fracturas. En muchos lugares el expediente sigue atrapado en papel, en formatos que no conversan entre sí o en archivos locales que sirven para la atención inmediata, pero no para reconstruir el recorrido completo. Incluso donde existe expediente electrónico, su cobertura no es universal ni siempre interoperable. La paciente sí se mueve; el registro no siempre logra acompañarla.

Por eso la escena del parto es tan reveladora. Justo cuando el riesgo se intensifica y la continuidad importa más, la historia puede empezar otra vez. Cambia el nivel de atención, cambia el formato, cambia el expediente, a veces cambia hasta la lógica de nombrar el problema. Lo que venía como embarazo se vuelve ingreso hospitalario; lo que venía como seguimiento se vuelve episodio agudo. La biografía clínica se fractura y la biografía administrativa se reinicia. En teoría hablamos de continuidad embarazo-parto-puerperio-neonatal; en la práctica, no pocas veces asistimos a una sucesión de reinicios.

Eso tiene consecuencias. Cuando la trayectoria se parte, también se fragmenta la forma y el fondo del cuidado. El riesgo deja de entenderse como historia y reaparece como suma de momentos: una consulta, una referencia, una urgencia, un parto. La medición termina pareciéndose demasiado a la infraestructura que la produce. Los sistemas registran como pueden, y luego se gobierna como si hubieran registrado lo esencial.

Hay además una desigualdad de entrada que conviene no perder de vista. No todas las mujeres llegan al sistema por la misma puerta ni en el mismo momento. Algunas inician atención prenatal temprano; otras entran tarde; otras aparecen solo por una urgencia o directamente en el parto. Y otras dejan rastros mínimos o nulos. Resumir eso con la frase “no acudieron” es una simplificación injusta. Intervienen distancia, transporte, costos indirectos, horarios laborales, calidad del trato, idioma, violencia, migración, confianza en las instituciones y oferta real de servicios. Cuando medimos el embarazo por consultas, medimos sobre todo a quienes lograron meterse al sistema. Las demás quedan subrepresentadas en la estadística y, con frecuencia, también en la imaginación pública del problema.

La visibilidad, entonces, no es natural: es institucionalmente producida. No vemos simplemente “lo que hay”; vemos mejor aquello para lo que existen dispositivos de registro más sólidos. Y eso nos obliga a reconocer una incomodidad de fondo: la estadística no solo refleja la realidad; también distribuye la luz sobre ella. Allí donde el registro es fuerte, vemos; allí donde el trayecto se vuelve discontinuo, aparece la penumbra.

Esa penumbra se vuelve todavía más evidente cuando entramos en las pérdidas tempranas y en las interrupciones del embarazo. No hace falta moralizar para reconocerlo. Muchas pérdidas ocurren antes de cualquier contacto institucional, antes de que exista reconocimiento social del embarazo o antes de que una consulta deje rastro. Ahí hay una invisibilidad difícil de vencer. Y cuando se trata del aborto inducido, la opacidad adquiere otra densidad: marcos legales desiguales, registros incompletos, trayectorias discretas, manejo medicamentoso fuera del radar institucional o búsquedas deliberadas de anonimato. El sistema observa mejor lo que llega como contacto formal que el fenómeno completo.

Por eso el embarazo queda estadísticamente incompleto en un sentido preciso. No porque no existan datos, sino porque una parte del trayecto está fuera del archivo por definición, por diseño o por condición legal y social. Y cuando el archivo es incompleto, la política queda tentada a sustituir trayectorias por coberturas, continuidad por conteos, cuidado por enumeración. Se cuentan acciones porque las acciones son visibles; se pierde el proceso porque el proceso exige otra ambición institucional.

Aquí aparece una paradoja contemporánea. Hoy hablamos mucho de continuidad, de curso de vida, de primeros mil días. Y con razón. Es una manera de corregir el viejo sesgo al evento y recordar que el embarazo no es un prólogo menor del nacimiento, sino parte constitutiva de una trayectoria de cuidado. Pero esa promesa también funciona como prueba de realidad. Si la unidad efectiva de registro sigue siendo el contacto aislado, si el cambio de nivel rompe la historia y si la infraestructura documental no acompaña el trayecto, entonces la continuidad queda más en el discurso que en el sistema.

No se trata de pedir un control total ni un censo permanente de embarazos. Se trata de algo más modesto y, al mismo tiempo, más exigente: una mínima continuidad documental que permita seguir la historia sin despedazarla en episodios administrativos. No para producir la fantasía de una transparencia perfecta, sino para evitar que la opacidad del trayecto termine justificando políticas que solo saben actuar sobre el desenlace. Porque cuando el camino no se puede seguir, el sistema termina administrando finales.

La fecundidad seguirá siendo un dato crucial. Sería absurdo minimizar su importancia. Registra un cambio social profundo y nos permite observar una parte muy relevante de la transición demográfica. Pero si dejamos que su nitidez monopolice la conversación, corremos el riesgo de olvidar lo principal: la reproducción humana no empieza en el certificado de nacimiento ni se agota en la emisión del acta de nacimiento por el registro civil. Entre el inicio incierto de una gestación y su desenlace hay una trayectoria desigual, intermitente, a veces quebrada y a veces invisible, que es justamente donde se juegan el riesgo, la desigualdad, las barreras logísticas y buena parte de la experiencia humana del embarazo.

Ese es, en el fondo, el problema. No solo que falten datos, sino que seguimos mirando la reproducción con instrumentos mucho más aptos para certificar finales que para acompañar trayectos. Sabemos mucho del final porque el final tiene acta. Sabemos  menos del camino, que es donde se concentran la fragilidad, la desigualdad y la necesidad de cuidado. Y cuando una sociedad aprende a registrar mejor los desenlaces que los procesos, corre el riesgo de confundir administración con comprensión y conteo con cuidado.

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano