La Cobertura Universal en Salud: historia de contradicciones

La Cobertura Universal en Salud (CUS), aparece por primera vez cuando la OMS publicó su reporte mundial de Salud 2010 titulado “La financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal”. En ese documento se observa un concepto técnico en construcción que proponía integrar tres aspectos relacionados: la población, la provisión de servicios y los costos que el sistema de salud asume. Al mismo tiempo, esta idea pretendía funcionar como una noción movilizadora, capaz de generar consensos en contextos dispares pues contenía valores como la equidad y el derecho a la salud.

A pesar de que avanzó poco la estandarización de la CUS como término operativo, ésta fue adoptada como prioridad mundial por la Asamblea General de las Naciones Unidas dos años después y posteriormente incorporada a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) como el indicador 3.8 en 2015. Su formulación consiste en “garantizar el acceso a los servicios de salud de calidad que necesiten, cuando y donde la necesiten, sin sufrir dificultades financieras”. La CUS se institucionalizó en el mundo antes de madurar el concepto y la forma de medirlo. Esta ambigüedad de origen generó un conjunto de contradicciones que se presentan a continuación.

Primera contradicción: indicadores separados para una meta integral

La meta 3.8 de los ODS se divide en dos indicadores:

• 3.8.1 mide la cobertura de servicios esenciales, mediante un índice compuesto de intervenciones seleccionadas (vacunación, atención del parto, control de enfermedades crónicas, entre otras).
• 3.8.2 mide la protección contra el gasto catastrófico, es decir, cuánto de la población incurre en gastos de salud que superan 25% de su ingreso familiar.

Ambos son importantes. Pero al separarlos y tratarlos como indicadores independientes, el monitoreo fractura el concepto mismo de cobertura universal, que por definición debería integrar el acceso, la calidad y la protección financiera. No se pueden sumar ni cruzar directamente. No producen un valor sintético. Como resultado de las mediciones separadas, un país puede mostrar avances en acceso a servicios, mientras retrocede en protección financiera, o viceversa, y aun así puede reportarse que el indicador 3.8 de los ODS está en progreso.

En México se observa esta paradoja. De acuerdo con la última Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2022 del INEGI, el gasto promedio trimestral de los hogares en salud aumentó 30.9% entre 2018 y 2022. Lo que condujo a un incremento del porcentaje de hogares mexicanos con gastos catastróficos de 2.5 a 3.3 en el mismo periodo. Simultáneamente, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Continua (ENSANUT) 2022 reporta que, aunque hubo un ligero aumento en el acceso a servicios médicos públicos respecto a años anteriores, el uso de servicios privados sigue siendo elevado, especialmente entre la población sin seguridad social. Estas cifras reflejan cómo la medición fragmentada de la CUS puede ocultar contradicciones en su implementación.

Segunda contradicción: confundir contacto con resultado

La cobertura nominal (es decir, la realización de un acto médico) se toma como sinónimo de garantía de salud, cuando en realidad no mide resultados clínicos ni protección efectiva. Esto se evidencia claramente en el tratamiento de enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial (HTA). Muchos países reportan porcentajes elevados de cobertura en atención a personas con estos diagnósticos. Pero si se examina cuántos de esos pacientes están realmente controlados —es decir, con niveles adecuados de glucosa o presión arterial—, los números caen estrepitosamente. La cobertura existió en el papel, pero la salud no mejoró.

En México, la segunda contradicción de la CUS se percibe al observar que el acceso a servicios médicos no garantiza resultados clínicos efectivos. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Continua (ENSANUT) 2022, 18.3% de la población adulta vive con diabetes tipo 2, pero solo 4.3% logra mantener un control glucémico adecuado (definido como hemoglobina glucosilada menor a 7%). En el caso de la hipertensión arterial, 47.8% de los adultos la padecen, y de estos, 13% tiene su presión arterial bajo control. Estos datos expresan que, aunque se reporta que 73% de los diabéticos y 82.3% de los hipertensos reciben tratamiento, el control efectivo de las mismas es limitado, lo que refleja una brecha significativa entre la atención médica proporcionada y los resultados de salud esperados

Este ejemplo muestra que la cobertura nominal no es útil como instrumento de evaluación de ganancia en salud. No es suficiente que el sistema entre en contacto con los pacientes, sino que ese contacto tiene que ser útil y resolutivo.

Tercera contradicción: declarar lo que no se mide, medir lo que no se norma

La cobertura efectiva —es decir, el acceso a servicios adecuados que realmente resuelvan problemas de salud— es un concepto promovido por la OMS, pero no medido oficialmente. La OMS la menciona desde 2003 en sus documentos técnicos, pero no la incorporó como indicador oficial del ODS 3.8. En cambio, ha sido el Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud (IHME, por sus siglas en inglés) una institución académica, quien ha desarrollado índices de cobertura efectiva ajustada por necesidad. Medir la cobertura a partir de la población que necesita atención, envés de hacerlo partiendo de la población que acude a recibir atención hace una gran diferencia. La tercera inconsistencia surge del resultado: La OMS declara la meta, pero no la mide. El IHME mide la meta, pero no la puede normar.

Esta contradicción se manifiesta en la discrepancia entre los indicadores oficiales y las evaluaciones independientes. Según la OMS, en 2021 México alcanzó un índice de cobertura de servicios esenciales de salud (indicador 3.8.1) de 75, lo que sugiere un nivel moderado de acceso a servicios esenciales (decil 5). Sin embargo, el IHME ha desarrollado mediciones de cobertura efectiva que consideran no solo el acceso, sino también la ganancia en salud en cada una de las intervenciones. Estas evaluaciones revelaron que para 2019 el índice de CUS efectiva alcanzado por México fue de 61(tercer decil de los países con menos cobertura universal). A pesar de la alta cobertura nominal, los resultados en salud no siempre reflejan mejoras significativas en salud, especialmente en el control de enfermedades crónicas como la diabetes que se queda en el segundo decil o la Enfermedad Renal Crónica y la Leucemia linfoblástica Aguda cuyo índice de cobertura está ubicado en el primer decil de países (más bajo). Aunque sabemos que las metodologías aplicadas por las instituciones no permiten una comparación entre los indicadores de CUS, sí se pone de relieve la necesidad de ser consistente con la narrativa. Se trata de adoptar indicadores que midan el acceso a los servicios de salud y el impacto real en la salud de la población. Es pertinente aclarar que los indicadores de IHME al no ser “oficiales” no son usados para el monitoreo de las ODS, aunque se basen en evidencia sólida y tengan impacto en la investigación comparada.

Cuarta contradicción: un lenguaje moderno operado en estructuras arcaicas

Esta disociación entre lo que se promete y lo que se evalúa da pie a una metáfora reveladora: “la CUS equivale a guardar vino joven (barato) en una botella antigua”. El vino joven es la promesa: un lenguaje renovado, ambicioso, centrado en el derecho a la salud y la equidad. Pero se sirve en botellas antiguas: marcos institucionales fragmentados, sistemas de información diseñados para rendir cuentas contables, y estructuras políticas reacias a exponer las verdaderas brechas. Se sigue midiendo lo fácil, no lo importante.

La cobertura universal se pensó como un ideal integrador; pero se opera como un mosaico de metas separadas, mediciones parciales y resultados diluidos. Así, corremos el riesgo de que la cobertura universal se convierta en una simulación que presume de modernidad, aunque opera en estructuras poco resolutivas.

Medir cobertura efectiva va más allá de un refinamiento técnico. Es una decisión que implica dejar de contar servicios prestados, para empezar a contar vidas protegidas, problemas resueltos y brechas cerradas. Mientras no se dé ese paso, seguirá la declaración de derechos universales con indicadores fragmentados. Y continuará la oferta de atención médica que satisface metas estadísticas, pero no necesariamente a los pacientes.

Recomendación

Para que la Cobertura Universal en Salud deje de ser un concepto técnico-normativo cargado de buenas intenciones y se convierta en una política efectiva, es conveniente alinear el lenguaje, los indicadores y las estructuras operativas. Esto implica al menos tres acciones:

1. Reformular los sistemas de monitoreo, incorporando mediciones de cobertura efectiva que reflejen resultados reales en salud, no solo contactos institucionales.
2. Unificar los indicadores oficiales en una lectura sintética e integrada que permita evaluar simultáneamente acceso, calidad y protección financiera.
3. Revisar la coherencia normativa entre los objetivos declarados y las prácticas presupuestales y organizativas, para evitar que el derecho a la salud se traduzca en prestaciones fragmentadas y responsabilidades difusas.

La cobertura universal no se cumple al ampliarse el número de personas afiliadas, ni al reportar actos médicos, sino cuando las personas acceden a servicios útiles, oportunos y sin que su economía familiar se vea afectada. Esa es la vara con la que debemos empezar a medir lo que realmente importa.

“¿De qué sirve una cobertura universal si no produce salud real? Mientras no reformulemos lo que medimos, seguiremos confundiendo actividad con resultado, y gestión con cuidado”.

Nota: Si bien la OMS y el Banco Mundial utilizan el umbral del 25% del ingreso total familiar como referencia para medir gasto catastrófico en salud, diversos estudios en México emplean un umbral del 30%, calculado sobre el ingreso disponible, definido como el ingreso total menos el gasto en alimentación. Esta diferencia metodológica impide comparaciones directas entre indicadores internacionales y nacionales. En este texto se reportan los resultados según los estudios mexicanos. Ver Serván E y Gómez O. Los gastos catastróficos en salud no ceden. Nexos 2023; Nov 27.

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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