I

Paradoja deriva del griego “parádoxa”, que es el plural neutro de “parádoxos”, lo que denota lo contrario a la opinión común. Convencionalmente, en las ciencias naturales se acepta definir como resultados paradójicos a aquellos hallazgos que difieren de los razonablemente esperados cuando, bajo otro enfoque, es analizada una misma serie de datos.

El tema viene a cuento por las siguientes referencias: de acuerdo con los informes epidemiológicos de la pandemia de Covid-19, que día a día pueden consultarse actualizados en la página worldometers.info, cuya base de datos registra 213 países que suelen presentarse en orden de mayor a menor según el número de casos confirmados acumulados desde el inicio de la enfermedad, el pasado 22 de junio hubo un total de 9,093,988 casos acumulados, mientras que las defunciones ascendieron a 471,493, lo que arroja una mortalidad de 5.18%. Los primeros diez lugares en número de casos confirmados fueron Estados Unidos, Brasil, Rusia, India, Reino Unido, España, Perú, Chile, Italia e Irán.

La primera paradoja radica en que el epicentro de la pandemia no se encuentra entre los primeros lugares de casos confirmados. En tanto que China ocupa el lugar 21 de la lista con 83,430 casos, Estados Unidos representa el 26% de contagios confirmados a nivel mundial; en conjunto, los diez primeros lugares concentran el 66% de casos del total de 213 países listados.

Si enlistamos los diez primeros lugares ordenándolos de acuerdo con el número de casos acumulados respecto al número de habitantes de cada país, obtenemos la siguiente secuencia en orden decreciente de morbilidad: Chile (1.27%), Perú (0.77%), EUA (0.7%), España (0.62%), Reino Unido (0.5%), Rusia (0.4%), Italia (0.39%), Irán (0.25%), Francia (0.24%) y Alemania (0.22%).

A nivel global, la morbilidad es menor al 1% de la población; Chile es el único país en el que el número de casos acumulados reportados supera ese 1%. Importa señalar que aunque la India ocupa el cuarto lugar en casos acumulados, éstos, en relación a su población total, sólo representan el 0.03%. Respecto a China, origen de la pandemia, sus 83,430 casos reportados marcan una morbilidad de 0.0057%, en relación a sus 1439,323,776 habitantes.

Por otro lado, Alemania y Francia, que en ese orden ocupan el 11° y 16° lugares en el listado de casos acumulados, aparecen en 10° y 9° lugar en cuanto a casos confirmados respecto al número de habitantes. México no puntúa en esta lista porque el número de casos acumulados respecto a su población total es de solo 0.14%. Este parámetro indica el grado de exposición de la población al contagio y sugiere que las medidas de aislamiento social aplicadas en México han surtido un efecto positivo en este aspecto.

Si ordenamos los diez primeros países con base en el total de defunciones, damos con el resultado paradójico indicativo de que su totalidad no corresponde al listado de países con el mayor número de casos. Así, los diez primeros lugares en número de defunciones son Estados Unidos (122,289), Brasil (50,659), Reino Unido (42,647), Italia (34,6349), Francia (29,640), España (28,323), México (21,825), la India (13,780), Irán (9,742) y Alemania (8,964). Nótese que en este listado no aparecen Rusia, Chile ni Perú, respectivamente el cuarto, noveno y octavo lugares en la lista de países con más casos. 

También es significativo que Chile y Perú, los países con mayor contagio en población en general, tengan una cifra baja de fallecidos. Por el contrario México, que no está en los primeros diez lugares en número de casos, ocupa el séptimo sitio entre los diez países con más muertes. No obstante que Perú tiene 41.2% más tasa de infecciones que nuestro país, aquí se reportan 271% más defunciones. En otra comparación, Alemania presenta solo 1,496 más casos que México, sin embargo aquí ocurrieron 14,391 más fallecimientos. Todo apunta a que, fatalmente, México ha puesto más atención en evitar contagios que en tratar con oportunidad a los enfermos.

Como mencionamos anteriormente, la mortalidad del Covid-19 es de 5.18% respecto de los casos diagnosticados en el mundo, por ello es relevante obtener esta misma relación para cada país. En orden decreciente de mortalidad enlistamos los siguientes diez países: Francia (18.48%), Italia (14.52%), Reino Unido (13.96%), México (12.08%), España (9.05%), Estados Unidos (5.17%), Irán (4.69%), Alemania (4.67%), Brasil (4.66%) e India (3.19%). Más allá de que Estados Unidos encabeza la lista de países con más defunciones acumuladas y que éstas representan el 26% de las muertes por Covid-19 a nivel mundial, su porcentaje de mortalidad entre los casos confirmados es igual que el promedio global: 5.17%.

Es muy preocupante que México se ubique en el cuarto lugar mundial en mortalidad y presente una relación entre defunciones y casos confirmados 133% mayor que la de Estados Unidos y 378% superior que la de la India. El aspecto de la mortalidad resulta particularmente intrigante. Por ejemplo, Francia y Alemania son países vecinos con altos niveles de desarrollo y estándares de vida semejantes. Alemania ocupa el 11° lugar en la lista de casos confirmados y Francia el lugar 16°, y es altamente probable que circule el mismo coronavirus en ambos países, sin embargo la infección es cuatro veces más letal en el segundo país que en el primero.

La comparación entre México y Perú resulta igualmente impactante. En Perú, de una población total de 32,958,577 habitantes se han confirmado 254,936 casos de Covid-19 (0.77%); en México, de una población total de 128,896,013 habitantes se han identificado 180,545 infecciones (0.14%). Los datos indican que la nación andina ha presentado 5.5 veces más contagios respecto a la población total de nuestro país, aunque aquí, con 21,825 muertes, la infección es casi tres veces más letal, cuando los peruanos cuentan 8,045 defunciones.

De la comparación entre las tasas de mortalidad en el orbe surge una interrogante imprescindible de esclarecer: ¿cuál es la razón de que en Francia muera casi uno de cada cinco enfermos de Covid-19, mientras que en la vecina Alemania la mortalidad es de uno por cada veinte? Se puede especular que en Alemania acaso se desarrollan acciones terapéuticas más efectivas para el tratamiento del virus.

II

Entre los múltiples ensayos de laboratorio realizados en el mundo, tres clases de agentes terapéuticos han sido probados en el tratamiento del Covid-19. Los primeros son medicamentos orales ampliamente usados para otros fines, y a partir de experimentación in vitro y de pruebas clínicas se apunta a que pueden tener efectos inhibidores en la replicación del virus SARS-Cov-2. Los segundos son agentes anti-inflamatorios para su uso hospitalario en etapas más avanzadas de la infección, e incluyen productos biotecnológicos como anticuerpos monoclonales dirigidos a bloquear la cascada de mediadores químicos de la inflamación pulmonar que desencadena el Covid-19. En el tercer grupo se pueden mencionar las recomendaciones de instrumentación y tipos de ventilación asistida con coadyuvantes como los anticoagulantes, a fin de evitar complicaciones graves como la coagulopatía diseminada intravascular y la trombosis; desde luego, son de aplicación exclusiva en centros hospitalarios.

En la citada primera clase de agentes destacan la hidroxicloroquina y la ivermectina, cuyo empleo ha sido limitado a ensayos clínicos controlados por recomendación de la OMS, aunque en países tropicales como la India y Perú se ha aceptado su uso, lo que en publicaciones científicas se calificó de prematuro e incluso de poco ético. Sin embargo, no hay que desdeñar la amplia experiencia del gremio médico en aquellos países, que bien puede respaldar la aplicación de dichos medicamentos. Para el caso parece inobjetable el hecho de que en la India y el Perú muere uno de cada 33 pacientes Covid-19, mientras que en México fallece uno de cada ocho.

La cloroquina y su análoga hidroxicloroquina fueron desarrolladas en la década de los años cuarenta del siglo pasado para destruir las formas llamadas esquizontes, que se encuentran parasitando los glóbulos rojos de pacientes afectados de malaria. En la India se han empleado millones de dosis a lo largo de décadas en el combate al paludismo. A través de su extenso uso, se encontró que la hidroxocloroquina tenía además un efecto terapéutico contra las estructuras extra intestinales de la amibiasis —como el caso del absceso hepático amibiano—, cuadro para el que se comenzó a recomendar luego de que en su multiplicación representó un grave problema de salud pública.

En otro momento, un paciente que sufría de lupus eritematoso y que contemplaba viajar a una región palúdica recibió un tratamiento profiláctico con hidroxicloroquina, el mismo que casualmente le resultó muy benéfico para control de su enfermedad. Desde entonces la hidroxicloroquina se emplea menos para la malaria que para el tratamiento del lupus eritematoso y la artritis reumatoide. Con esos antecedentes y ante cierta evidencia clínica de que la hidroxicloroquina reduce el tiempo de recuperación de Covid-19, resulta comprensible que muchos médicos indios decidan emplearla.

El caso de la ivermectina es muy semejante e involucra al medicamento más importante para combatir las enfermedades parasitarias, como lo muestra el escenario de la cuenca amazónica, donde la estrongiloidiasis y la necatoriasis son dos parasitosis intestinales muy frecuentes que producen un serio problema de salud pública. Ambos cuadros se tratan exitosamente con la ivermectina. También en los países tropicales suelen ser frecuentes las infestaciones de la piel con los ácaros productores de la sarna, que solían tratarse con insecticidas que siempre implican cierta toxicidad. La ivermectina los sustituyó exitosamente.

Mención especial merece la oncocercosis, causante de la llamada ceguera de los ríos que en algunas comunidades de Sudamérica y África llegó a causar hasta el 50% de la invidencia en la población adulta. El tratamiento tradicional implicaba la medicación oral con dietilcarbamacina, que en ocasiones generaba reacciones alérgicas secundarias y requería de un posterior procedimiento con suramina por vía endovenosa. Este fármaco, desarrollado en 1920, fue usado con frecuencia contra la tripanosomiasis o enfermedad africana del sueño, que además de requerir una administración intravenosa muy lenta no llegaba a ser tolerada por algunos individuos.

Para el control de la oncocercosis los inconvenientes de la medicación bajo la combinación dietilcarbamacina-suramina fueron eliminados con la ivermectina, que se administra vía oral como tratamiento único, eficaz y con muy escasas reacciones secundarias.

No es de extrañar que si los médicos peruanos conocen que un experimento realizado en Australia demostró que la ivermectina tiene un efecto viricida in vitro contra el virus SARS-Cov-2 se decidan a utilizarla sin esperar los resultados de los ensayos clínicos controlados, más si se trata de un medicamento de uso rutinario que ya les ha resuelto problemas en su práctica médica.

Estas acciones podrían tener eco en México. Siguiendo con las paradojas de la pandemia de Covid-19, si aquí tenemos una tasa de mortalidad de más del doble que el promedio mundial, consecuentemente es necesario afinar y consolidar los protocolos de atención médica ambulatoria temprana para evitar en lo posible que las personas contagiadas requieran hospitalización.

Por otra parte, desde la perspectiva de los datos epidemiológicos debemos dejar de insistir en que el mundo está enfrentando una crisis sanitaria sin precedentes y letal. Esta idea induce a la inacción y entorpece las iniciativas de combate a la pandemia, además de no ser exacta, dado que la morbilidad mundial es menor al 1%. Ciertamente la historia de la medicina registra pandemias de mayor morbilidad.

La actitud más acorde con la realidad es la de aceptar que el mundo enfrenta una nueva infección viral que debe tomarse muy en serio, pero con la convicción de que se desarrollarán vacunas preventivas y medicamentos efectivos que hagan posible la vida en sociedad. También se requiere de un ejercicio de introspección y de humildad entre los países, ya que no siempre las soluciones vienen de las naciones más desarrolladas. Como ha quedado sugerido líneas arriba, en lo que concierne al control de la mortalidad de la pandemia Francia podría aprenderle más al Perú, que el Perú a la propia Francia.

* Leopoldo Paasch Martínez es médico veterinario zootecnista por la Universidad Nacional Autónoma de México y doctor en Filosofía en el área de Patología Comparada por la Universidad George Washington de Washington, D.C., Estados Unidos. Ha sido director de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, secretario administrativo y candidato a rector de la propia UNAM, donde es profesor titular “C” e imparte en licenciatura y posgrado las asignaturas Patología General, Patología Aviar y Enfermedades Metabólicas de las Aves. Sus áreas de especialización son patología aviar, patología comparada y políticas públicas pecuarias. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores.

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