Fraude oportunista en seguros de automóviles, el más común en la industria aseguradora: reporte

El fraude oportunista, en el que se inflan o exageran reclamaciones legítimas, es el más común en la industria de seguros, con el 44% de los casos, de acuerdo con el reporte “El Estado del Fraude de Seguros 2026”, elaborado por FRISS, un proveedor de software de detección de fraude y evaluación de riesgos para aseguradoras.

“Esta es la forma de fraude más democratizada que existe. No requiere red ni habilidad técnica, y es fácilmente racionalizable por personas bajo presión financiera. El cálculo es sencillo: el asegurado ha pagado primas durante años, la aseguradora es una institución anónima y el fraude marginal se siente sin víctimas”, detalla el reporte.

Después del fraude oportunista, la siguiente modalidad más común son las reclamaciones falsas por lesiones, con un 29% de los casos.

“Las lesiones de tejidos blandos siguen siendo de las más difíciles de refutar sin evidencia diagnóstica objetiva o reconocimiento de patrones asistido por IA en los historiales de reclamaciones. Un profesional que señala una reclamación por lesión sospechosa no tiene nada concreto con qué trabajar a menos que la infraestructura de datos subyacente respalde esa intuición”, señala FRISS.

Además, el informe resalta que el crimen organizado representa el 13% del fraude, mientras que la evasión de tasas se sitúa en el 9 por ciento.

“El hecho de que el crimen organizado observe un registro inferior al fraude oportunista no debe interpretarse como una tranquilidad. El fraude organizado es mucho más costoso por incidente; lo que simplemente lo hace menos común”, explicó.

FRISS refirió ejemplos de fraude organizado relatados por profesionales del sector, como una serie de 14 accidentes de bicicleta simulados por un solo autor y fraudes transfronterizos donde la aseguradora no tiene alcance investigativo.

Por otro lado, de acuerdo con una encuesta realizada a miembros de la industria aseguradora, el 58% de los profesionales del sector reportaron un aumento en el volumen o la complejidad del fraude en el último período.

El informe destacó que el fraude en los seguros no está creciendo de una sola forma, sino que se está expandiendo en dos frentes distintos: el fraude oportunista de alto volumen y baja tecnología, y el fraude organizado y sofisticado, cada vez más potenciado por Inteligencia Artificial (IA).

De acuerdo con FRISS, “no hay una estrategia única que aborde ambas cosas”, sino que aquellas aseguradoras más preparadas para hacer frente a esto, son las que construyen capacidad para enfrentar volumen y sofisticación al mismo tiempo.

¿En qué sector hay más fraudes?

El reporte de FRISS indicó que el seguro de automóviles concentra el 71% de los casos de fraude, esto por su alto volumen transaccional y procesos vulnerables a manipulación.

“Este tipo de seguros (de autos) es la línea de negocio más transaccional que operan las aseguradoras, caracterizada por un alto volumen de pólizas, reclamaciones recurrentes y un proceso que depende en gran medida de estimaciones de terceros y pruebas físicas relativamente fáciles de manipular”, afirmó.

El reporte enfatizó que la fuerte concentración en el seguro de automóviles es una señal para las compañías aseguradoras “sobre dónde las inversiones iniciales en tecnología de detección generarán el retorno de inversión más claro, rápido y defendible”.