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La relación rota entre aseguradoras y hospitales: un sistema bajo presión
Maribel Ramírez Coronel | Salud y Negocios
En México, la relación entre las compañías de seguros y los hospitales privados se ha vuelto tensa y disfuncional. Las primeras pagan directamente el 80-85% de los siniestros de gastos médicos mayores (GMM), pero desde hace rato ya no controlan el costo: el hospital factura lo que considera necesario y la aseguradora paga.
Este modelo de “pago directo abierto”, que sustituyó al reembolso tradicional hace cuatro décadas, ha convertido a los hospitales en quienes definen el precio del siniestro. Mientras tanto, la inflación médica alcanza ya 14.8% en 2026 —la más alta del mundo—, más del cuádruple de la inflación general. Los costos hospitalarios, honorarios y medicamentos suben sin freno, y el asegurado termina pagando la cuenta a través de primas cada vez más caras.
El Estado no ha entendido el papel que juega el sector privado. Hoy, casi 14.5 millones de mexicanos cuentan con un seguro de gastos médicos (individuales y colectivos), apenas alrededor del 10% de la población. Pero ese pequeño grupo sostiene una parte fundamental del financiamiento de la salud nacional: el gasto privado (seguros + gasto de bolsillo) representa cerca de la mitad de todo el gasto en salud del país.
Mientras el presupuesto público se mantiene en niveles bajos (alrededor del 2.6 % del PIB), lejos del 6% recomendado por la OMS, millones de familias recurren al sector privado para evitar colas, falta de medicamentos o cirugías demoradas. Sin embargo, en lugar de estimular este financiamiento privado que alivia la presión sobre el sistema público, el gobierno y el Legislativo lo complican.
El último golpe es el cambio fiscal del IVA. Desde la Ley de Ingresos 2026, las aseguradoras ya no pueden acreditar el IVA que pagan en los pagos directos a hospitales. Ese 16% se convirtió en costo definitivo. El impacto total ronda los 23,000-25,000 millones de pesos para todo el sector. Se reconoció contablemente en 2025 y se paga este 2026 (en hasta 12 parcialidades). Para el asegurado el golpe significará un incremento adicional de 7-10% en costo de primas. Sumado a la inflación médica, los ajustes en gastos médicos mayores (GMM) superan el 20-35% en muchas pólizas, y en adultos mayores pueden llegar al 40%. Un seguro que ya era inaccesible para la gran mayoría de la población se vuelve aún más caro.
Y aquí surge un riesgo mayor: la selección negativa (o antiselección). Si el Congreso aprueba iniciativas que limitan los aumentos de primas para mayores de 60-65 años —propuestas que siguen vivas en comisiones de Hacienda—, el efecto será perverso. Los jóvenes y sanos, que subsidian a los de mayor riesgo, verán incrementos más altos para compensar. Muchos abandonarán el seguro. Se quedarán los enfermos crónicos y los adultos mayores que “no tienen de otra”.
El riesgo que no se alcanza a ver es que la masa de asegurados se adelgaza, la siniestralidad sube y las primas deben subir otra vez. Es un círculo vicioso que las aseguradoras llevan años advirtiendo.
Frente al doble apretón —fiscal y hospitalario—, las aseguradoras ya están tomando medidas concretas, en principio renegociar los convenios con hospitales. Lo que se ve venir es el fin de esa etapa de esplendor de hospitales de lujo donde había coberturas ilimitadas y los hospitales cobraban lo que querían; tendrá ahora que haber mucha vigilancia y control, y también sensatez sobre el tipo de póliza que se alcanza a cubrir; Y del lado de los hospitales también ofrecer paquetes transparentes realistas y aterrizados.
Al sector asegurador en México le toca demostrar que podrá mantener la solidez: mantener solvencia y reservas. Y si el Estado quiere un sistema de salud más equitativo, deberá apoyar el rol financiero privado en vez de encarecerlo. De lo contrario, más familias quedarán sin protección y el gasto de bolsillo —ya caótico e ineficiente— seguirá creciendo. El asegurado solo quiere una cosa: que su póliza siga siendo pagable cuando llegue la enfermedad. Hoy, ese deseo se vuelve cada vez más difícil.
Plan Seguro mantiene su solvencia y compromiso con la regulación
Las Instituciones de Seguros Especializada en Salud (ISES) han enfrentado el mismo golpe fiscal del IVA retroactivo y la presión de la inflación médica que el resto del sector. Es el caso de Plan Seguro, una empresa de tamaño medio-pequeño especializada en seguro de gastos médicos. Su director general, Salvador Arceo Franco, asegura que pese a ello, la compañía se mantiene solvente y cumple con los requisitos de capital mínimo que exige la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF). Si fuera necesario, dice, se recurriría a los socios para inyectar capital fresco si es que las reservas técnicas se vieran presionadas por el reconocimiento contable de la deuda fiscal 2025 y los pagos que ya se realizan este 2026.
Esta capitalización adicional garantiza que la aseguradora continúe operando dentro de los índices de solvencia requeridos por la regulación, sin comprometer su capacidad de pago de siniestros. Lejos de lamentarse, Plan Seguro ha intensificado acciones concretas: renegociación de paquetes hospitalarios con costos predecibles, fortalecimiento de coberturas preventivas y ambulatorias desde el primer día, y búsqueda de alianzas con hospitales dispuestos a trabajar con topes de responsabilidad claros. Su director general ha señalado que el compromiso es claro: “Continuamos con todo el respaldo de los socios y con la visión de mantener un beneficio extraordinario y sostenible para los asegurados durante muchos años”. En un mercado donde las aseguradoras más pequeñas han sido las más afectadas, Plan Seguro ejemplifica la resiliencia del sector.