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La medicina en el territorio: clínica de trayectorias, no de episodios
Rafael Lozano | Columna Invitada
Una mujer de 52 años llega al consultorio por mareos y cansancio. No viene a hablar de diabetes ni de hipertensión: viene a decir que la vida ya no le alcanza. Se le duerme la mano. Se le nubla la vista. La presión está alta, la glucosa también. En el papel, el caso parece simple: ajustar el tratamiento, insistir en la dieta y el ejercicio, y pedir estudios. Pero en el mundo real, la diabetes no se presenta como diagnóstico: se presenta como una historia. Y esa historia rara vez cabe en una consulta de diez a doce minutos en el primer nivel.
La diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial suelen considerarse dos problemas distintos, pero en la práctica funcionan como un sistema: se alimentan de una misma trama de vida, de un cuerpo cansado y de un entorno que empuja en contra. No es solo “comorbilidad”: es acoplamiento porque se amplifican entre sí. Vistas así, es evidente que el tratamiento no es únicamente farmacológico: 001también es de organización del cuidado. Aquí no hay un botón que apretar: hay bucles. Y un bucle, en medicina, no se corrige con un regaño.
En el consultorio se ven cifras, recetas y metas. Afuera se ven el miedo, el tiempo perdido, el transporte caro, el refrigerador medio vacío, el estrés que no se anota como diagnóstico pero gobierna la fisiología. Ahí la diabetes se mezcla con obesidad, depresión, dolor crónico, polifarmacia, familia, trabajo, y con el propio cuerpo como límite. Lo que en la consulta se ordena en “indicaciones”, en el día a día se negocia con cansancio, incertidumbre y costos invisibles.
Por eso la clínica episódica fracasa sin necesidad de “equivocarse”: atiende la visita, no el curso de la enfermedad. Intensifica los medicamentos, aumenta la dosis, ajusta las metas. Pero si no hay continuidad real —medición sostenida, abasto estable, seguimiento posible— lo que se intensifica no es el control: es la fragilidad. La pregunta entonces deja de ser solo clínica: ¿Qué significa cuidar cuando el cuidado exige condiciones que el propio sistema —y el entorno— vuelven excepcionales?
Y esto ocurre incluso cuando hay protocolos. El problema no es la ausencia de brújula clínica, sino la ausencia de camino. México cuenta con Protocolos Nacionales de Atención Médica (PRONAM) para diabetes e hipertensión. Son útiles: ordenan las decisiones y buscan reducir la variabilidad. Pero un protocolo depende de la continuidad; cuando no existe —o es intermitente—, el protocolo deja de ser herramienta y se queda en el papel.
Cada PRONAM presupone, al menos, tres cosas que en la práctica fallan con frecuencia: (1) que medir sea realmente posible y clínicamente útil —no como ritual, sino como información para ajustar—; (2) que exista continuidad material del tratamiento (abasto estable, sustituciones transparentes, esquemas sostenibles); y (3) que haya tiempo y equipo para dar seguimiento y construir acuerdos realistas. Cuando esos supuestos no se cumplen, el protocolo no se “incumple” por mala voluntad: se transforma en una ficción operativa. Por eso esta columna no discute el contenido del PRONAM; discute lo que lo vuelve viable.
A la diabetes y la hipertensión no se llega solo con una medición de la glucosa en sangre y de la presión arterial. Se llega con dolor de rodillas, con gastritis, con mala noche, con miedo, con deudas, con comida barata y ultraprocesada, con un ambiente que castiga la pausa. Se llega con años de desgaste acumulado. Cuando por fin aparece el “diagnóstico”, el cuerpo ya venía hablando desde hace tiempo. Y lo que el expediente registra como parámetro aislado, el cuerpo lo guarda como archivo de interacciones.
Entonces aparece la polifarmacia: una pastilla para la presión, otra para el azúcar, otra para el dolor, quizá una para dormir. En teoría, cada medicamento tiene su razón. En la práctica, cada uno añade carga: costo, efectos adversos, horarios, confusión, interacciones. Y cuando el abasto es intermitente, la persona paga la intermitencia con descompensaciones.
Ahí se instala una retroalimentación que la medicina por episodios rara vez mira completa. La falta de sueño incrementa la presión arterial y desordena el metabolismo. El dolor limita el movimiento, el sedentarismo sube el azúcar. El estrés crónico empuja hacia calorías rápidas, y la culpa hacia el silencio. Lo que el médico nombra como “falta de apego”, muchas veces es un sistema de vida que no puede sostener el régimen prescrito. Y cuando el cuerpo se mantiene en alerta, la alerta crónica deja de ser emoción para convertirse en biología sostenida y cansancio.
En ese escenario, una consulta breve no solo es insuficiente, es injusta. Porque la paciente no llega buscando una lección, sino un modo de sostenerse. La medicina, fuera del consultorio, no compite contra la ignorancia; compite contra el tiempo, el cansancio, el miedo, el trabajo precario, la inseguridad y la soledad práctica de quien carga con todo. Si el cuidado fuera solo “hacer caso”, bastaría con repetir instrucciones. Pero el cuidado es una arquitectura, y esa arquitectura se cae cuando fallan los mínimos.
Aquí conviene mencionar una omisión frecuente: cuando los pacientes tocan el hospital, el curso no debería reiniciarse. El problema no es “llegar”: es volver al día a día con un plan operable, con medicamentos posibles, con medición factible y con alguien responsable de sostenerlo. Si la persona regresa “en cero” — sin claridad y sin continuidad material— el sistema no cuida historias: administra choques. Y cada choque deja una pérdida de autonomía como saldo.
Y aun cuando el hospital “rescata”, el problema no termina: cambia de forma. Después de una insuficiencia cardíaca o de entrar a diálisis, la vida no vuelve al punto previo: queda más frágil, más dependiente, más expuesta a interrupciones pequeñas y a choques grandes. Esa fragilidad no es un detalle clínico; es una condición social del cuerpo. La pandemia de COVID lo volvió visible: el exceso de mortalidad se alimentó, en buena parte, de trayectorias crónicas mal sostenidas, de daño acumulado y de una continuidad intermitente que llegó tarde. Cuando un sistema aprende a rescatar sin aprender a sostener, cada crisis encuentra una población ya en el umbral.
En ese umbral, la intermitencia se paga caro. El desabasto termina de cerrar el círculo. No es solo un problema logístico; es una política de hechos. Sin medicamentos, el control se vuelve lotería. Con sustituciones constantes, el seguimiento se vuelve incierto. Con interrupciones, la “adherencia” se vuelve una ficción estadística. La intermitencia se instala como norma, la improvisación se vuelve forma de organización, y la culpa se deposita en el individuo.
Por eso, cuando hablamos de cambios en la vida real, no hablamos de una gran reforma abstracta. Hablamos de mínimos que cambian historias: abasto continuo con trazabilidad, medición accesible y útil, tiempo clínico protegido para seguimiento, equipos que acompañen, y una clínica capaz de traducir metas a condiciones reales. No es romanticismo comunitario. Es técnica aplicada a la realidad: prescribir lo posible.
Si esta historia se cuenta bien, aparece una verdad incómoda: diabetes e hipertensión organizan al sistema. Cuando el primer nivel no puede sostener trayectorias —por falta de tiempo, desabasto, fragmentación y un entorno que empuja en contra— el daño no desaparece: migra y se acumula. La clínica episódica, sin quererlo, construye el camino hacia la complicación. Y entonces llega la infraestructura de rescate: urgencias, hospital, diálisis, amputaciones, o consecuencias indeseables: pérdidas de visión, muerte prematura. El sistema se vuelve experto en apagar incendios que él mismo ayudó a encender.
En ese sentido, la complejidad no es una moda conceptual: es una descripción fiel del problema. La pregunta política no es si tenemos protocolos. Es si estamos dispuestos a construir las condiciones para que esos protocolos sean medicina y no papel. Porque la continuidad no es un lujo técnico: es el corazón del cuidado. Y cuando no existe, la enfermedad deja de ser solo biología: se vuelve, también, la forma misma de la política sanitaria.
Lecturas sugeridas (para profundizar)
- Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B.
Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. The Lancet. 2012;380:37–43. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60240-2/fulltext
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