Justicia y legalidad en medicina 

Recientemente, el presidente López Obrador ha hecho alusión a que él prefiere la justicia sobre la legalidad, tratando de hacer notar que las leyes en un momento pueden ser injustas. 

Esto puede resultar confuso si se quiere poner en práctica en el campo de la medicina, ya que como lo ha dicho el mismo presidente, la salud es un derecho y no un privilegio. Sin embargo, para que esto fuera aplicativo, fue necesario reformar el artículo 4 de la Constitución para garantizar el derecho a la protección de la salud de las personas. Es decir, que se garantizaría la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social y para ello la Ley definirá un sistema de salud para el bienestar. Esto podría ejemplificar que para que se establezca algo justo y no se deje a interpretaciones individuales, es necesario establecerlo en un marco jurídico para que exista el derecho de exigir lo que ya quedó establecido como algo justo. 

Pero esto en el ámbito del sistema de salud puede ser algo que cae frecuentemente en áreas que tienen sus claroscuros.  

Al estar dividido el sistema de salud y se separa la protección a la salud entre los que tienen seguridad social y los que no, esto puede generar una discrecionalidad del acceso a los diferentes tratamientos dependiendo de la cobertura de salud que le corresponda. Por ejemplo, si a pacientes con derechohabiencia se da un tipo de tratamiento y que por alguna razón no se disponga en instituciones sin derechohabiencia, entonces se privará de ese beneficio a esos pacientes y esto será legal pero no justo. O al revés, que sea el paciente con derechohabiencia y por diferentes circunstancias quiere ser tratado en hospitales a cargo del Insabi, como son los institutos de salud, el paciente se ve obligado a pagar los costos del diagnóstico, de medicamentos e insumos que tengan que ver con su padecimiento.

Los costos de tratamientos de enfermedades crónicas como es el cáncer, se han vuelto muy costosos, y el gobierno mexicano de administraciones pasadas y la actual han tratado de realizar un esfuerzo por alcanzar una mayor cobertura, sin embargo, claramente ha sido insuficiente, pues no se ha alcanzado la inversión del porcentaje del PIB en salud que recomienda la OMS que es del 6%. El promedio de los países de la OCDE, donde es miembro nuestro país, es del 8%; y en México la inversión pública en salud del 2010 al 2022 ha oscilado entre 2.5 y 2.9 % del PIB. 

Otro pormenor es cuando se tienen que realizar acciones de emergencia, como sucedió durante la pandemia, en donde se requería que se tomaran decisiones rápidas. Si bien es cierto que realmente ningún país sabía bien a bien cuál era la mejor forma en que se debía combatir la epidemia, cada país implementó sus medidas lo mejor que pudo. Sin embargo, la emergencia rebasó a la mayoría de los sistemas de salud. En cuanto a México, su gobierno ha sido seriamente cuestionado si inicialmente trató el problema con la seriedad y vigor que exigían las circunstancias. 

En las evaluaciones de los primeros dos años de pandemia, que fue la época con la mayor mortalidad, se observó que en los hospitales privados se tenía una menor mortalidad en comparación con los servicios públicos, y mucho de la explicación fue por la disponibilidad de insumos y medicamentos, además de la prontitud en la atención, por lo que en estos casos se agregó otro factor que fue el económico, con lo que la legalidad y la justicia fueron suplantados por este aspecto. 

Teniendo en cuenta lo anterior, la inversión que aporta México a su sistema de salud es muy inferior a lo recomendado. Entonces. ¿cuál sería lo aplicativo sobre lo que es justo o legal? Porque, dentro del marco jurídico actual, es obvio que la falta de atención médica de calidad por razones económicas no sería justa ni legal. 

Ahora, si nos vamos al campo de lo preventivo y de detección oportuna como por ejemplo los padecimientos oncológicos, todavía hay más confusión entre la legalidad y la justicia, pues una buena parte de los pacientes que carecen de cobertura de seguridad social tienen que pagar por hacerse los estudios que lleven a su diagnóstico y en el caso de los que sí tienen cobertura, por los tiempos de retraso en las citas, también se ven obligados a pagar los procedimientos diagnósticos, por lo que no es de extrañar que los pacientes que se atienden en los institutos de salud puedan llegar hasta el 50% referidos del sector privado.

Además, con esto se incrementa el gasto de bolsillo de la población. En este sentido, México es el segundo país de la OCDE con más gasto de bolsillo en salud. Así, de acuerdo con la Secretaria de Hacienda y Crédito Público, en 2019, el gasto de bolsillo era de 42% y en 2020 se incrementó al 49%. Hay que tener en cuenta que este gasto se incrementa en función de cada segmento poblacional, siendo mayor en personas de la tercera edad.  

Otro derecho que puede verse vulnerado es lo referente al programa de vacunación en la población infantil. De acuerdo con la Asociación Mexicana de Vacunología, la cobertura global en nuestro país cayó 86 y 83% en los años 2019 y 2020 respectivamente, considerando también que la vacunación para el VPH dejó al 1.6 millones de niñas sin cobertura completa durante el 2020. Mucho de esta deficiencia se consideró por atender los problemas de la emergencia sanitaria. En lo que respecta a la vacunación para el coronavirus, este fue uno de los mejores ejemplos de que el derecho a la salud puede tener sus asegunes, por ejemplo, la forma en cómo se decidió priorizar la vacunación, ya que en los hechos pareció haber sido discrecional. Por ejemplo, en el caso de la vacunación del personal de salud, donde se dejó al final a mucho personal médico y paramédico de servicios privados y tal vez eso sea parte de la explicación de que nuestro país fue uno de los que más tuvieron mortalidad en este grupo poblacional. Es difícil poder señalar responsabilidades puntuales en tal emergencia, sin embargo, la legalidad y la justicia claramente se vieron afectadas en esa toma de decisiones, donde más bien privaron otros tipos de intereses. Esto nos muestra cómo las decisiones políticas y económicas pueden afectar lo que en salud puede ser legal y justo, dejando a la población en un estado de indefensión.

Recientemente se ha vertido la noticia de que algunos funcionarios públicos de alto nivel de este gobierno y sus familiares que tuvieron Covid, fueron beneficiados con medicamentos como el remdisivir, un antiviral y que ha sido considerado como uno de los medicamentos clave en el control de la enfermedad del SARS-CoV2. Se mencionó en su momento que a la población mexicana en general no se le podía administrar por no estar aprobado por COFEPRIS, a pesar de que ya varias agencias sanitarias habían aprobado su uso para el tratamiento del Covid, como la FDA, que la aprobó el 22 de octubre del 2020. Sin embargo, a funcionarios y familiares cercanos al gobierno no se les limitó este medicamento. En este sentido, otra variante que puede estar por arriba de la justicia y de la legalidad, es el poder. 

El poder es una capacidad de acción sobre la voluntad de otros. El licenciado Deodato Galindo en su artículo de la revista “Vínculos, sociología, análisis y opinión de 2017”, menciona que “La justicia está íntimamente ligada al desarrollo del poder. Nuestro mundo no es justo porque históricamente la naturaleza del poder no ha sido la búsqueda de la justicia”, y esto nos ayudará a entender el accionar de la naturaleza humana, como se mencionó en el famoso debate del poder y justicia en 1971 de Noam Chomsky y Michael Foucault. El primero establecía que la justicia era el criterio principal para evaluar el uso del poder y los actos del gobierno, mientras que Foucault sostenía que la justicia era una construcción social y que las leyes y normas eran creadas por aquellos que tenían el poder para mantener su posición de dominio. 

En conclusión, la justicia y la legalidad están condicionadas no sólo por las propuestas que pueden ser bien intencionadas para considerarse justas, pero sin un marco legal éstas no se pueden exigir como un derecho, sin embargo, otras variantes como los aspectos económicos y el poder político pueden sobreponerse a todo lo anterior. 

*José Luis Aguilar es oncólogo médico en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan), con maestría en Dirección y Gestión de Instituciones de Salud, profesor titular del curso Terapias Biológicas; ha sido representante para México del grupo cooperativo SWOG (South West Oncology Group). Actualmente en el proyecto de divulgación: Ciencia, política, economía y medicina.