Salud Quebrada: un marco para pensar el IMSS-Bienestar

El informe “Salud Quebrada. Retos, reformas y resultados del sistema de salud de México” presentado en El Colegio de México, resultado de cuatro años de trabajo académico, nos da pauta para hablar con mayor claridad de la situación actual del sistema de salud y, en particular, del IMSS-Bienestar.

En su diseño vigente, el IMSS-Bienestar es hoy la institución que, junto con los servicios estatales de los 8 estados no adheridos, debe atender a la población sin seguridad social. No es una extensión del IMSS tradicional que atiende a la población derechohabiente que paga cuotas. IMSS Bienestar es el heredero del Seguro Popular y del Insabi, y opera con un paquete de beneficios más limitado. El informe documenta que la transición del Seguro Popular al Insabi y después al IMSS-Bienestar coincidió con una caída de la cobertura y un aumento de los gastos excesivos por motivos de salud. Esos cambios no se explican solo por la pandemia; forman parte de una trayectoria más larga de fragmentación y subfinanciamiento.

El documento no es una denuncia de coyuntura. Reúne evidencia sobre 25 años de reformas, cobertura, protección financiera y resultados en salud. Muchos de sus hallazgos no son novedosos para quienes siguen el tema, pero al integrarlos en un solo texto permiten un análisis más abierto y con todas sus variables. Recuperan, además, elementos que la sociedad percibe en su día a día: la carencia de medicamentos y otros insumos en hospitales públicos, o el gasto de bolsillo al que se ven obligadas las familias cuando el servicio público no responde y deben acudir a la atención privada; y eso si su economía se los permite.

Que el informe haya generado debate y reacciones es, en sí mismo, algo sano. La respuesta del IMSS, que salió a defender la situación de sus trabajadores y a cuestionar algunos indicadores, o el deslinde público del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y del Instituto Nacional de Cancerología (Incan)—emitido por sus directores generales, en un contexto de evidente presión gubernamental— muestran que el documento tocó fibras sensibles. Incomodar a las autoridades no es un defecto del trabajo académico; es una de sus funciones cuando se acerca a la política pública con evidencia y rigor.

Aquí conviene subrayar, como hacen los propios autores, que dicho informe no se centra en cuestionar a la actual administración. Aborda históricamente la construcción del sistema de salud mexicano. Uno de sus puntos de partida es claro: el sistema público nació fragmentado desde 1943 en dos grandes subsistemas, con financiamientos desiguales y beneficios distintos. Uno, el contributivo (IMSS, ISSSTE y otros), para quienes tienen empleo formal; otro, el no contributivo, para el resto de la población. Esa fractura original no ha sido resuelta -como sucede en otros países de Hispanoamérica- y sigue condicionando el diseño, el financiamiento y los resultados de cualquier esquema posterior, incluido el IMSS-Bienestar.

Un elemento que refleja el camino a medio andar del IMSS-Bienestar es que no opera en las 32 entidades, y ello a su vez revela la dominancia del factor político. Los 8 estados que se mantienen al margen del IMSS Bienestar —Aguascalientes, Chihuahua, Coahuila, Durango, Guanajuato, Jalisco, Nuevo León y Querétaro; todos gobernados por partidos de oposición— mantienen sus propios Servicios Estatales de Salud. La adhesión fue voluntaria porque la atención de salud es facultad constitucional de cada entidad. Mientras las entidades gobernadas por Morena cedieron rápidamente el control de sus sistemas, varios gobiernos de oposición se resistieron a transferir recursos, infraestructura y gestión, optando por una coordinación parcial. El resultado es una cobertura territorial incompleta y una gobernanza más fragmentada. En la práctica, el acceso efectivo a la atención sigue dependiendo, en buena medida, del lugar donde se vive y de la decisión política del gobierno estatal de turno.

El informe del Colmex -desarrollado por Laura Flamand, Octavio Gómez Dantés y Diego Cerecero- no niega que en las entidades donde el IMSS-Bienestar sí opera puedan existir avances operativos. La institución llega a este momento después de varios cambios de modelo en pocos años, con una identificación todavía baja entre la población (pocas personas lo reconocen como su fuente de protección), con diferencias persistentes de beneficios respecto al IMSS y al ISSSTE, y sin haber remontado aún el retroceso en cobertura y protección financiera observado desde 2018. A eso se suman la precariedad laboral de una parte importante del personal de salud y las dificultades de coordinación con otros actores, desde programas paralelos hasta los consultorios adyacentes a farmacias (CAFs).

Los retos hacia adelante son, por tanto, concretos y de distinta naturaleza. El primero es de consolidación institucional: falta darle al IMSS-Bienestar estabilidad, reglas claras de operación y mecanismos de evaluación después de una sucesión de reformas incompletas. El segundo es territorial: cómo incorporar o articular de manera efectiva a las ocho entidades que quedaron fuera, sin profundizar aún más la fragmentación. El tercero, y quizá el más decisivo, es el del financiamiento. El informe insiste en que el gasto público en salud se mantiene alrededor del 2.8-2.9 % del PIB, lejos del 6% mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con ese nivel de recursos, cualquier pretensión de consolidar el IMSS-Bienestar o de avanzar hacia un Servicio Universal de Salud corre el riesgo de convertirse en simulación como lo indica el reporte.

Finalmente, está el reto de la gobernanza y de la confianza. Definir con claridad quién ejerce la rectoría del sistema, cómo se relacionan los distintos subsistemas y cómo se garantiza la continuidad de la atención cuando las personas cambian de empleo o de entidad es tan importante como aumentar el presupuesto. Sin eso, y sin recuperar la percepción de que el servicio público es accesible y confiable, las cifras de cobertura seguirán sólo en el papel.

El informe “Salud Quebrada” no ofrece una solución mágica, pero sí un diagnóstico con sustento que permite discutir con más claridad el momento en que se encuentra el IMSS-Bienestar y lo que está en juego. Consolidarlo puede ser una vía necesaria de corto plazo, pero -como exponen los investigadores- sólo si se acompaña de más inversión, reglas estables y un acuerdo de largo plazo que trascienda los gobiernos sexenales; y aquí yo agrego: no politizado ni electorero.

Resistencia a los antimicrobianos; llamado internacional a la acción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una de las amenazas más graves y silenciosas para la salud pública global. Que representantes de México, Brasil, Colombia y el Reino Unido, junto con organismos internacionales y especialistas, se hayan reunido para discutir el papel de la educación y el cambio de comportamiento es un paso relevante y oportuno.

Los datos son fuertes: la RAM está asociada con 4.7 millones de muertes al año y, de no intensificarse las acciones, podría provocar hasta 39 millones de muertes acumuladas hacia 2050, además de un enorme impacto económico. En este contexto, centrar la conversación en el uso responsable de los antibióticos, la prevención de infecciones y el enfoque de “Una Sola Salud” resulta estratégico.

México, como el resto de la región, enfrenta retos importantes en este tema: uso indiscriminado de antibióticos, automedicación, falta de control en la venta y escasa conciencia ciudadana. Que el país participe en estos diálogos de alto nivel es positivo, pero el verdadero desafío está en traducir los acuerdos y las mejores prácticas en políticas concretas, campañas efectivas y regulación más estricta. La educación y el cambio de comportamiento son necesarios, pero deben ir acompañados de medidas estructurales si se quiere preservar la eficacia de los antibióticos para las próximas generaciones.

CONACEM y el Senado: el valor de certificar a los especialistas

El reciente foro de CONACEM en el Senado puso en el centro de la discusión legislativa un tema fundamental: la certificación y recertificación de los médicos especialistas como herramienta para garantizar calidad, seguridad y confianza en la atención. Fue promovido por el senador Emmanuel Reyes, presidente de la Comisión de Economía y miembro de la Comisión de Salud. En ese espacio, el Dr. José Ignacio Santos Preciado, presidente de la Junta de Gobierno del CONACEM, destacó que la evaluación de las competencias de los especialistas no es solo un trámite técnico, sino un acto de responsabilidad hacia los pacientes. Su intervención ayudó a dar mayor visibilidad al papel que desempeñan los consejos de especialidades médicas dentro del sistema de salud: son los que establecen estándares, evalúan y mantienen actualizados a los profesionales. El reconocimiento que el Senado otorgó al Dr. Santos Preciado es muy merecido. Su trayectoria no se limita al ámbito nacional. Continúa aportando como guía en organismos internacionales, particularmente en la OMS, donde participa en comités de vacunas y otras acciones de salud pública. Esa experiencia refuerza el valor de contar, en México, con mecanismos de certificación sólidos y con interlocutores que entienden tanto la realidad nacional como los estándares internacionales.