Tener infraestructura no equivale a tener capacidad

Cuando se habla de infraestructura en los sistemas de salud, la imagen inmediata suele ser material: hospitales, centros de salud, camas, quirófanos, laboratorios, ambulancias y equipos. Por sus raíces, la palabra infraestructura es aquello que está debajo y sostiene a la estructura: una base relativamente durable sobre la cual puede funcionar algo más. El problema comienza cuando infraestructura se convierte en sinónimo de todo aquello que un sistema necesita para funcionar.  Entonces terminamos hablando de infraestructura física, humana, tecnológica, informacional, financiera, institucional y hasta comunitaria. La palabra crece tanto que pierde capacidad para distinguir.

La infraestructura comprende los soportes relativamente duraderos: edificios e instalaciones, redes eléctricas y de agua, comunicaciones y conectividad, equipamiento permanente, almacenes o plataformas informáticas. Es necesaria para actuar, pero no actúa por sí misma. A su lado están los recursos, que pueden asignarse, utilizarse, consumirse o renovarse: presupuesto, medicamentos, reactivos y materiales. Pero también están los actores: profesionales, pacientes, familias, gestores y organizaciones. Y existen reglas y arreglos organizacionales e institucionales que determinan cómo todos esos componentes pueden relacionarse.

Una primera aclaración, infraestructura no equivale a estructura; es parte de ella. Aquí aparece Avedis Donabedian. Su distinción original entre estructura, proceso y resultado continúa siendo de mucha utilidad porque impide tres confusiones frecuentes en los sistemas de salud: creer que disponer de algo significa utilizarlo; que utilizarlo equivale a hacerlo bien; y que hacer mucho necesariamente produce mejores resultados. Seis décadas después de los trabajos fundacionales, los sistemas de salud son mucho más complejos, pero las distinciones donabedianas siguen siendo pertinentes. Lo que conviene hacer, para entender la modernidad, es abrir un poco los espacios entre las tres categorías, no sustituirlas.

Entre estructura y proceso existe una dimensión que con frecuencia damos por supuesta: la capacidad. No es un objeto adicional ni algo que pueda sumarse al inventario. Es una propiedad que emerge de la articulación de los componentes de la estructura. Un quirófano es infraestructura. Los medicamentos y materiales son recursos. Cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería son actores. Los horarios, responsabilidades, financiamiento y formas de coordinación pertenecen a la organización. Sólo cuando esos elementos coinciden y pueden funcionar conjuntamente aparece la capacidad quirúrgica.

Por eso tener infraestructura no equivale a tener capacidad. Puede existir un quirófano que no opere todos los días, una cama sin personal suficiente, un tomógrafo sin mantenimiento o una unidad con profesionales, pero sin medicamentos. Todo está en el inventario y, sin embargo, la capacidad efectiva puede ser mucho menor de la que el inventario sugiere.

La expresión capacidad resolutiva agrega una precisión. No se refiere solamente a poder realizar determinada actividad, sino a qué problemas o necesidades está en condiciones de resolver una unidad, una red o un sistema. Un establecimiento puede tener capacidad para medir glucosa, prescribir medicamentos y realizar consultas; otra cosa es la amplitud de los problemas de diabetes que puede manejar adecuadamente sin trasladarlos innecesariamente a otro nivel. La capacidad resolutiva es, por tanto, una cualidad de la capacidad, no una categoría separada. La capacidad resolutiva expresa una posibilidad; la resolución, como veremos enseguida, su realización efectiva.

Después viene el proceso: aquello que efectivamente se hace. Consultas, cirugías, estudios diagnósticos, partos, referencias y egresos pertenecen a este dominio. Cuando se expresan en números —millones de consultas, miles de operaciones o estudios realizados— estamos contabilizando la producción del proceso.

Aquí aparece una tentación particularmente importante para la política sanitaria. La política busca fotografiar lo que construye para dejar constancia de su obra y contabiliza la producción para justificar el gasto y las decisiones.

Hospitales, camas, ambulancias y equipos permiten mostrar lo que se construyó o adquirió. Cuando la atención empieza a ocurrir, las consultas, cirugías, estudios y egresos permiten mostrar cuánto se hizo. Ambas cuentas son necesarias. El problema comienza cuando se utilizan como sustitutos de aquello que no miden.

Entre lo que se tiene y lo que se hace queda una primera zona menos visible: si lo construido generó realmente capacidad. Y entre lo que se hace y el resultado existe otra: si lo realizado resolvió aquello para lo cual se hizo.

Conviene llamar resolución a esta segunda dimensión. Resolver no significa necesariamente curar. En una enfermedad crónica puede significar controlar, estabilizar, recuperar función o autonomía, evitar una complicación o responder apropiadamente a una necesidad concreta. Una consulta puede realizarse sin resolver el problema que la originó; una cirugía puede completarse técnicamente y no alcanzar aquello que justificó efectuarla.

La resolución se encuentra entre proceso y resultado. Pretende identificar si la actividad realizada respondió efectivamente al problema. El resultado va todavía más allá: pregunta ¿qué cambió finalmente para la persona o la población?

Podemos representar el razonamiento sin modificar las tres categorías originales de Donabedian:

ESTRUCTURA → capacidad → PROCESO → resolución → RESULTADO

O, en palabras más sencillas:

tener → poder hacer → hacer → resolver → lograr.

Estructura, proceso y resultado continúan siendo las tres categorías donabedianas. Capacidad y resolución hacen visibles dos transiciones que una lectura demasiado rápida puede ocultar.

Esta distinción importa porque los sistemas pueden detenerse en cualquiera de ellas. Pueden acumular estructura sin generar capacidad; disponer de capacidad que no se utiliza; multiplicar actividad sin resolver suficientemente los problemas; e incluso resolver episodios clínicos sin modificar favorablemente una trayectoria de salud.

La medicina contemporánea hace más visibles estas diferencias. La digitalización, la telemedicina, la inteligencia artificial y la medicina de precisión hacen que parte de la infraestructura deje de ser exclusivamente material o de estar localizada en un establecimiento. Una capacidad puede distribuirse entre un consultorio, un laboratorio distante, una base de datos, un servidor y un especialista ubicado en otra ciudad. El expediente electrónico no sólo sostiene la atención: puede modificarla. Un algoritmo puede ordenar información e intervenir en una decisión. Una muestra obtenida en un sitio puede convertirse en información clínicamente útil gracias a capacidades situadas a cientos o miles de kilómetros.

Esto no vuelve obsoleto a Donabedian. Obliga a leerlo de manera menos rígida. La estructura tampoco es necesariamente estática. Se mueve con una temporalidad distinta de los procesos que sostiene. Los edificios permanecen, las tecnologías se sustituyen, las profesiones cambian más lentamente, las reglas institucionales acumulan historia. Un hospital puede durar ochenta años; un gobierno puede anunciar un nuevo modelo de atención cada seis. La estructura tiene memoria.

Esa memoria importa porque los sistemas no se reconstruyen desde cero cuando cambia el modelo de atención. Heredan hospitales, distribución de especialistas, sistemas de información, tecnologías, reglas laborales, mecanismos de financiamiento y formas de organizar el trabajo. Sobre esa estructura heredada se intenta instalar una manera diferente de atender. Aquí resulta útil otra palabra: arquitectura.

La arquitectura no es sinónimo de infraestructura ni un componente más de la estructura. Designa la manera en que sus distintos elementos están dispuestos y relacionados para hacer posible determinado modelo de atención.

El modelo expresa una intención: dónde debería ocurrir el cuidado, qué papel corresponde al primer contacto, cómo participan especialistas y hospitales, qué debe resolverse ambulatoriamente y cómo se garantiza continuidad. La estructura contiene buena parte de la historia: lo que ya fue construido, dónde están los profesionales, qué tecnologías existen y qué reglas se han sedimentado. La arquitectura surge de la relación entre ambas.

No se trata de una relación en un solo sentido. Un modelo puede orientar inversiones y modificar gradualmente la estructura; pero una estructura acumulada durante décadas también puede limitar, deformar o domesticar un modelo nuevo. Construir un hospital no determina por sí mismo un modelo hospitalocéntrico, del mismo modo que declarar atención primaria no transforma automáticamente una arquitectura organizada alrededor del hospital. Lo decisivo es la relación entre sus componentes y las capacidades que esa configuración produce.

Podría resumirse así: el modelo expresa la intención; la estructura conserva la historia; la arquitectura muestra cómo ambas se encuentran; la capacidad revela lo que esa configuración permite hacer.

Desde esta perspectiva, hablar de infraestructura deja de significar solamente los ladrillos, pero tampoco obliga a llamar infraestructura a todo. Los ladrillos importan. También las redes informáticas, los equipos y los demás soportes duraderos. La cuestión es qué sostienen, con qué se articulan y qué hacen posible.

La distinción parece minuciosa, pero tiene consecuencias muy concretas. Un hospital inaugurado demuestra que algo se construyó. Mil cirugías demuestran que algo se hizo. Ninguna de las dos cifras demuestra, por sí misma, qué capacidad se creó, qué problemas se resolvieron ni qué resultados se obtuvieron.

Donabedian ayuda a ordenar esas diferencias, pero ordenar no basta. La política necesita mostrar obra, justificar gasto y dar cuenta de sus decisiones. El desafío es rendir mejor las cuentas: no detenerse en lo que puede fotografiarse o sumarse, sino avanzar hacia la capacidad generada, la resolución alcanzada y los resultados obtenidos.

El problema, entonces, no es que la política cuente. Es qué cuenta y dónde deja de contar. Si se detiene en hospitales, camas, consultas y cirugías, confunde estructura y producción con resultados. Si continúa hasta preguntar qué capacidad se generó, qué se resolvió y qué cambió para las personas, los ladrillos recuperan su verdadero sentido: sostener algo más.

Referencia para profundizar la lectura

Donabedian A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. 1a ed. México: Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Fondo de Cultura Económica; 1988.

*El autor es investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano