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La Atención Primaria de la Salud después de 2018: medicina de territorio en el mundo post-COVID
Rafael Lozano | Columna Invitada
La semana pasada preparaba una clase sobre Atención Primaria (APS) cuando el temario me pareció de otra época. Uno de los resultados de aprendizaje pedía “reflexionar sobre los desafíos y oportunidades de la APS frente a los dilemas contemporáneos de la medicina”. En 2026, los dilemas ya no son solo médicos; la pregunta que se añade es otra: ¿qué ocurre cuando la salud global deja de funcionar como red y se vuelve campo de disputa? Esa disonancia me obligó a replantear el tono. No quería ofrecer a los estudiantes una Atención Primaria “noble por definición”, cuando tantas veces ha operado como etiqueta de una práctica degradada. Esa tarde decidí cambiar el enfoque: menos esperanza vacía y más realismo sistémico. No para “rescatar” la salud global, sino para evitar que la crisis se traduzca en abandono cotidiano.
Volví entonces a los dos grandes relatos que han enmarcado la APS: 1978 y 2018. Alma-Ata surge de un orden bipolar: una promesa moral de igualdad en un mundo que todavía imaginaba el futuro como proyecto colectivo (“salud para todos en el año 2000”). Astaná, cuatro décadas después, fue hija de la globalización: integración, eficiencia, cobertura, gobernanza técnica; un mundo que daba por descontado que la cooperación y el financiamiento seguirían fluyendo y que la política —por ruidosa que fuera— no llegaría a desarmar el andamiaje multilateral que hacía posible esa promesa de expansión y coordinación.
Pero el mundo cambió de régimen. En 2026 el “nuevo orden” aún no tiene reglas claras y su costo ya se ve en salud: desconfianza, polarización, recortes y cooperación condicionada. Por eso recupera vigencia una intuición de Antonio Gramsci: “El viejo mundo muere, el nuevo tarda en aparecer. Y en ese claroscuro surgen los monstruos”.
La pandemia fue, además de una crisis sanitaria, un parteaguas de confianza institucional. Mostró la potencia de la biomedicina y las limitaciones de la organización sanitaria; hizo visible el desgaste del personal y las fallas estructurales de los sistemas de salud; aceleró desigualdades y normalizó la emergencia. Después del COVID, la salud ya no puede descansar en la idea de una salud global estable y coordinada. Cuando lo global se encoge y lo local se sobrecarga, algunos le llaman salud “glocal”. Lo vemos en la cadena de abasto, en la migración, en el clima, en la desinformación: los efectos de lo global entran al consultorio sin pedir permiso.
Aquí conviene una aclaración para no caer en fatalismos mecánicos. La cooperación técnica y financiera no se evapora: cambia de forma, de condiciones y de velocidad. Lo que antes parecía automático —coordinación, financiamiento, consensos mínimos— ahora es más disputado, más asimétrico y menos predecible. La pregunta ya no es “si habrá cooperación”, sino bajo qué reglas y con qué costos. Ante este panorama, confiar ciegamente en el pasado deja de ser prudente: se vuelve una forma de negación.
A esta época podríamos llamarla post-COVID y post-Trump. Este giro consiste en menos confianza en instituciones, más polarización, más nacionalismo sanitario intermitente y más sospecha hacia la ciencia y lo multilateral. El punto no es personalizar, sino reconocer un entorno donde lo público debe justificarse todo el tiempo y donde la salud se vuelve terreno de disputa y menos de gestión.
Aquí aparece el problema mayor: la narrativa de 2018 fue diseñada para otro orden global. Funciona como ideal, pero hoy es insuficiente como brújula. No porque esté “equivocada”, sino porque presupone condiciones que ya no están garantizadas: margen fiscal, coordinación funcional, consenso sobre lo público y cooperación internacional con músculo. Lo que tenemos enfrente es una reconfiguración mayor: fragmentación y multipolaridad. Y una pregunta que se cuela, o debería hacerlo, en cada conversación cotidiana: ¿quién sostiene a quién cuando el sistema de salud se queda sin aire?
En esa pregunta se juega el contrato social en salud. Por años, el acuerdo implícito fue que lo público existía con la promesa de continuidad, aunque no siempre lo cumpliera: si alguien enfermaba, debía haber respuesta; si había una amenaza, debía coordinarse una protección colectiva; si la situación se complicaba, debía existir respaldo. Esa promesa se cumplió de manera desigual, pero organizaba expectativas y responsabilidades. Cuando esa promesa se erosiona, ocurren dos movimientos simultáneos: el Estado administra escasez y las personas reorganizan su salud por su propia cuenta: endeudamientos, redes informales o resignaciones. No es una transformación abstracta: se siente en el desabasto, en la espera, en el “regrese luego”, en la consulta que se vuelve trámite. Con el tiempo, esa experiencia cotidiana cambia el vínculo con lo público: deja de percibirse como respaldo y empieza a vivirse como incertidumbre.
En este contexto, repetir “fortalecer la APS” como consigna puede hacer daño. La palabra “APS” se ha vuelto un amuleto: al nombrar lo deseable, produce la ilusión de que existe. La etiqueta noble puede cubrir una práctica degradada: consulta-trámite, captura de datos, envío automático, indicadores de cumplimiento que sustituyen continuidad real. Mientras la etiqueta APS esté viva, para sus defensores el problema parece atendido, aunque el cuidado esté fallando. No muere el primer nivel; se agota la coartada.
Por eso me atrevo a proponer un giro que no es semántico: dejar de tratar la APS como programa burocrático y asumir lo que realmente se necesita como medicina de territorio, cuidado primordial, clínica de trayectorias. En el hospital el episodio manda: un evento agudo puede resolverse con una intervención brillante. En el territorio, en cambio, el logro es silencioso y acumulativo: sostener continuidad, evitar abandonos, integrar lo disperso, acompañar la vida cuando ya no cabe en formatos. Por eso hipertensión y diabetes casi no llegan al consultorio como “dos diagnósticos”: llegan acopladas a traslados imposibles, comida disponible, estrés, cansancio y soledad.
La propuesta incluye tres desafíos —o, mejor dicho, tres criterios de trabajo— para una narrativa propia de 2026:
Primero: complejidad. El sistema empuja a simplificar porque lo simplificable se puede medir y reportar. El territorio obliga a integrar porque la realidad llega mezclada. El reto es no dejarse reducir a consultas de quince minutos que producen ilusión de control y, a veces, abandono. La oportunidad es recuperar un oficio escaso: unir puntos, leer trayectorias, sostener continuidad y traducir complejidad en decisiones proporcionales. No se trata de “saber todo”, sino de sostener lo suficiente para que lo crónico no se vuelva destino.
Segundo: soberanía clínica en la era de plataformas. Cuando la capacidad se contrae, la tentación es gobernar la clínica con indicadores y algoritmos: lo medible sustituye lo importante y el primer nivel se vuelve operador de flujos y llenador de formatos. El riesgo no es usar inteligencia artificial, sino delegar el juicio. La oportunidad es liberar tiempo de escucha, reducir la fricción administrativa y ayudar a decidir mejor. Los datos debería abrir espacio humano, no cerrarlo.
Tercero: política (estructural). El hospitalocentrismo no es solo una preferencia clínica, es una estructura de poder que absorbe presupuesto y prestigio mientras el territorio se queda con la carga y la culpa. En tiempos de reconfiguración, el sistema suele trasladar costos morales al territorio. Llega el guion desgastado: más demanda, menos tiempo, más exigencias. La oportunidad es no olvidar lo obvio: el cuidado primordial es infraestructura (tiempo clínico, equipos estables, insumos, redes funcionales, autoridad profesional). Sin esa infraestructura, la “responsabilidad individual” se vuelve un pretexto elegante para administrar la carencia.
Esta es, para mí, la narrativa post-2018: continuidad bajo reducción de la capacidad. Ya no basta prometer “acceso” o “cobertura” como si fueran equivalentes de cuidado. El corazón del nuevo contrato social en salud es la continuidad de cuidado: equipos estables, tiempo suficiente, insumos básicos, redes que funcionen y un marco ético que no convierta la escasez en culpa individual. Sin eso, la Atención Primaria se vuelve una palabra noble que encubre una práctica pobre.
Por eso el mensaje de 2026 no puede prometer rescatar a la salud global desde el primer nivel. Lo que si puede exigir es evitar que la crisis se traduzca en abandono cotidiano. Integrar la complejidad sin reducirla a formularios o listas de verificación. Preservar soberanía de juicio frente a plataformas. Reconocer el conflicto del presupuesto y del poder sin convertir la falta de capacidad en un mandato de “resiliencia”.
El modelo de 1978 hablaba de igualdad; el de 2018 hablaba de integración; el de 2026 —si queremos ser honestos— debe hablar de pertenencia y permanencia. No se trata de “curar el mundo” desde una oficina, ni de defender etiquetas por lealtad histórica. Se trata de sostener el contrato social en salud: que enfermar no signifique quedarse solo, y que en la trayectoria hacia el final nadie quede fuera por trámites, distancia o falta de dinero.
Si quienes la impulsan quieren que la APS siga existiendo, tendrán que aceptar su transformación: convertirse en medicina de territorio. De lo contrario, seguirá viva como consigna; y una consigna, en tiempos de reconfiguración, puede ser la forma más elegante de descuidarse.
Referencias que permite profundizar la lectura:
- World Economic Forum. The Global Risks Report 2026 (21st edition). Geneva: World Economic Forum; 2026. (Publicado en enero de 2026). https://reports.weforum.org/docs/WEF_Global_Risks_Report_2026.pdf
- World Health Organization (WHO). WHO launches 2026 appeal to help millions of people in health emergencies and crisis settings. News release; 3 Feb 2026. https://www.who.int/news/item/03-02-2026-who-launches-2026-appeal-to-help-millions-of-people-in-health-emergencies-and-crisis-settings
Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano
