Guía para entender y contratar un seguro de gastos médicos mayores

La salud es uno de los aspectos más vulnerables de la vida. Las urgencias médicas pueden ocurrir en cualquier momento y, si no estás bien protegido, las consecuencias económicas pueden desestabilizar tus finanzas en un abrir y cerrar de ojos.  

Afortunadamente, existen mecanismos que te ayudan a reducir el impacto de este tipo de eventualidades. Uno de ellos es el seguro de gastos médicos mayores (SGMM). ¿Cómo elegir el ideal para ti?

Se trata de un producto financiero que, a cambio de una prima (costo del seguro), si te enfermas o sufres un accidente, cubre los gastos médicos generados por el evento hasta el límite de la suma asegurada o cobertura, de acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef).

Es decir, el SGMM protege tu bolsillo de un incidente médico mayor, cubriendo la proporción más alta del gasto en materia de hospitalización, cirugías, honorarios y equipo médicos, medicamentos, estudios de laboratorio y hasta prótesis y atención en el exterior, todo en función de las condiciones de tu póliza.

Natali Lagarda, asesora de ahorro y retiro, señala que, por ello, el seguro de gastos médicos es considerado uno de los pilares del bienestar financiero, porque puede evitar pérdidas importantes de tu patrimonio.

Conceptos que debes conocer

Antes de enumerar los elementos que debes tomar en cuenta para elegir tu seguro, la Condusef enlista los conceptos que debes tener claros para conocer un poco más de este instrumento financiero.

• Suma asegurada. Es la cantidad máxima de dinero que se contempla para los incidentes cubiertos.

• Deducible: Es una cantidad fija no reembolsable que cubrirás cuando se presente una enfermedad o accidente. En una urgencia médica, el gasto total debe ser mayor a este monto para que la póliza contratada entre en función.

• Coaseguro. Es un porcentaje que se aplica al monto total de los gastos médicos en que incurres, una vez que se ha descontado el deducible. Por ejemplo, si la cuenta a pagar en el hospital es de 50,000 pesos y el deducible de 7,000 pesos, restan 43,000 pesos. Si en esta póliza el coaseguro es de 10%, esto implica que el monto que deberás pagar por ese concepto es de 4,300 pesos. Así, de esos 50,000 pesos, desembolsarás sólo 11,300 pesos y el seguro, el resto. (Ver cuadro 1)

• Tabulador de honorarios médicos. Es el listado que especifica el monto máximo a pagar al médico tratante por cada procedimiento médico o quirúrgico.

• Red de hospitales. Son los nosocomios con los que la aseguradora mantiene convenio de pago y a los cuales puedes acceder.

• Exclusiones. Situaciones por las cuales la aseguradora se exime de intervenir para asegurarte.

• Preexistencias. Enfermedades o padecimientos que hayan sido declaradas o diagnosticadas antes de la celebración del contrato y fecha de inicio de la póliza.

• Periodo de espera. Es el tiempo de quede transcurrir entre la fecha inicial de contratación de la póliza y el momento en el que se cubrirán ciertas enfermedades.

Así es como funciona el deducible y el coaseguro de un seguro.

¿Cómo elegir el mejor seguro?

A Carlota la operaron de la vesícula de emergencia hace cuatro años. El costo total de la cirugía fue de 75,000 pesos, de los cuales sólo pagó 15,000 pesos. “Mi seguro es corporativo, pero no sabes cómo lo agradecí. Pareciera que 75,000 pesos son accesibles, pero no de un día para otro, evitó que me endeudará o que tuviera que dar el tarjetazo”.

Ella es fiel creyente del SGMM; sin embargo, reconoce que poco sabe de él y, mucho menos, de cómo seleccionar uno.

“El SGMM se debe contratar cuando gozas de perfecta salud no cuando ya tienes un padecimiento. Se ven casos de personas que —tristemente— enferman y ahí es cuando buscan asegurarse y ya no va a proceder”, comenta Daniel Urías, fundador de Cooltura Financiera.

Elegir un seguro de gastos médicos no es cosa menor. No sólo implica el desembolso de una cantidad de dinero importante de forma anual, sino la elección de tu salvavidas financiero.

Generalmente se piensa que entre más caro es mejor. Sin embargo, no es así, lo importante es que tiene que ser una póliza “realista” para las necesidades y características del usuario, como edad, riesgos de enfermedad y zona donde vives, entre otras, dice Tere García, asesora y especialista en seguros.

¿Cómo elegir la suma asegurada o monto de cobertura? Éste es el primer punto y para ello se deben considerar tres elementos, dice la especialista:

• Se necesita tener claro el tipo de atención médica que se quiere y que se puede requerir: no es lo mismo acudir a hospitales básicos que a privados de alta especialidad, los costos pueden variar “muchísimo” y eso impacta a la suma asegurada.

• El perfil de la salud del cliente es un punto clave para determinar la cobertura: una persona joven y sana puede iniciar con una suma asegurada relativamente menor, pero suficiente, mientras que una mayor edad tiene mayor riesgo y debe considerar coberturas más amplias para evitar quedarse corta en caso de alguna enfermedad grave.

• Por último, se debe evaluar la capacidad de pago a largo plazo: un seguro de gastos médicos no es una compra de un año, es una protección que se tiene que mantener por el resto de la vida, de nada sirve contratar una suma asegurada muy alta, si en dos o tres años ya se vuelve impagable y, por ende, se tiene que cancelar.

“La mejor suma asegurada no siempre es la más alta, sino es la que realmente protege al cliente de una forma sólida y sin poner en riesgo su estabilidad financiera, señala la experta.

¡Toma en cuenta otros factores!

Tere García comenta que hay otros elementos que debes considerar para tomar la mejor elección, los cuales muchas personas pasan por alto y que sí hacen una diferencia “enorme” al momento de utilizar la póliza.

• El primero es el deducible y el coaseguro y la combinación de ambos: un seguro barato puede salir “muy caro” si estos dos rubros son muy altos y si no se entiende realmente bien cómo funcionan. Al respecto, Urías comenta que entre más alto es el deducible, más bajo es el costo del seguro y viceversa. "Por eso lo ideal es buscar la asesoría correcta, que los ayude a elegir los montos ideales de estos conceptos".

• El segundo es la red hospitalaria y médica: es básico revisar en qué hospitales aplica, si incluye los de gama alta y si los médicos especialistas están dentro de la red, eso es importante.

• El tercero son los límites de las coberturas por padecimiento: no sólo es la suma asegurada, hay que revisar cuáles son los topes para cada enfermedad.

• El cuarto son los periodos de espera: algunos padecimientos importantes no se cubren de inmediato; entonces, es clave que el cliente —desde el inicio— sepa cuáles son estos periodos para evitar falsas expectativas.

• El quinto es la estabilidad de la póliza con el tiempo: un buen seguro de gastos médicos es el que se puede conservar por muchos años, sin generar presiones en tus finanzas personales.

Crece cobertura, pero aún es baja

En México, 10% de la población cuenta con un seguro de gastos médicos. Esto implica que alrededor de 13.95 millones de personas registraron uno al cierre de 2024, cuando una década antes apenas eran 8.4 millones (8% de la población), de acuerdo con Norma Alicia Rosas, directora General de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

“Está creciendo la conciencia de tener un seguro de gastos médicos y vamos en la dirección correcta (...), pero queremos que más familias cuenten con esta protección”, comenta.

¿Por qué tener un seguro de este tipo? Para evitar un impacto importante en tu cartera. El costo promedio nacional por siniestro de gastos médicos fue de 91,773 pesos al cierre del primer trimestre de 2025; sin embargo, hay casos que la cuenta suma millones de pesos. “Esto es interesante, porque si tienes un seguro puedes afrontar estos gastos sin comprometer el patrimonio familiar”, destaca Rosas.

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