Navegar un trasatlántico

Dirigir una gran institución pública se parece a navegar un trasatlántico. Su tamaño, sus capacidades acumuladas y su propia historia condicionan las decisiones. Las instituciones públicas pueden conservar su nombre, sus edificios y buena parte de sus reglas mientras la sociedad a la que sirven cambia profundamente. Pueden acumular capacidades extraordinarias y encontrar dificultades para responder a necesidades que no habían previsto. Su transformación no consiste simplemente en decidir qué debe conservarse y qué debe desaparecer. También exige reconocer las circunstancias en las que se encuentran y los criterios con los que orientan sus decisiones. Para eso resulta conveniente contar con una brújula y consultarla con regularidad.

El IMSS ha desarrollado capacidades de protección social y atención médica que sería absurdo desconocer. Pero su conservación no puede convertirse en un fin en sí mismo. La cuestión es si los criterios con los que juzgamos su funcionamiento corresponden a las necesidades actuales de protección y cuidado. Rescatar no es restaurar, y transformar no equivale a destruir.

Las grandes instituciones suelen evaluarse por lo que hacen: cuántas consultas proporcionan, cuántas pensiones administran, qué recursos utilizan, cuánto tardan sus trámites. Esos indicadores son necesarios, pero insuficientes. Una consulta realizada no equivale necesariamente a una necesidad resuelta; un procedimiento correctamente aplicado no garantiza una decisión adecuada, y recibir una queja no significa haber escuchado a quien la presenta.

Más que renunciar a la medición y a la eficiencia, se trata de reconocer sus límites. Importa tanto lo que hace una institución como su capacidad para relacionarse con las personas, comprender sus necesidades y modificar sus respuestas. Estas dimensiones pueden ayudarnos a reconocer hacia dónde apunta la brújula.

Hace más de veinticinco años, la Organización Mundial de la Salud introdujo el concepto de “capacidad de respuesta” (responsiveness) como uno de los objetivos de los sistemas de salud, diferente de la mejora de la salud de la población, expresada en la reducción de la muerte prematura y la discapacidad, y de la justicia financiera, que busca distribuir las contribuciones según la capacidad de pago de los hogares. La capacidad de respuesta incluía aspectos como la dignidad, la autonomía, la confidencialidad y la oportunidad de la atención. Representó un paso crucial: el desempeño de un sistema de salud no puede juzgarse solamente por su capacidad técnica.

Pero podemos llevar la reflexión un poco más lejos. El sociólogo Hartmut Rosa utiliza el concepto de “resonancia” para describir relaciones en las que las personas pueden escucharse, responder y transformarse mutuamente. No se trata solamente de empatía, cordialidad o satisfacción. La resonancia supone una disposición a dejarse afectar por la experiencia del otro y aceptar que nuestra propia respuesta puede cambiar. No puede imponerse por decreto ni garantizarse mediante procedimientos.

En el IMSS, esto significa mucho más que mejorar el trato a los derechohabientes. ¿De qué sirve recibir quejas y realizar encuestas de satisfacción si las experiencias recogidas no modifican las decisiones institucionales? La diferencia está entre escuchar para registrar información y escuchar con disposición a responder. En la atención médica, esta diferencia tiene consecuencias concretas. Una persona con varias enfermedades puede recibir diagnósticos correctos e indicaciones técnicamente justificadas que resultan difíciles de cumplir por sus condiciones familiares, económicas o funcionales. Su experiencia no debería considerarse solamente información complementaria para establecer un diagnóstico. Puede modificar las prioridades terapéuticas, las decisiones y la manera de organizar su cuidado.

La misma cuestión aparece en las relaciones laborales. Quienes trabajan en medicina, enfermería y otros servicios del IMSS conocen obstáculos que no siempre aparecen en las estadísticas administrativas. Escuchar sus experiencias no significa limitarse a atender sus demandas inmediatas, sino reconocer que pueden contribuir a transformar la organización. Las relaciones incluyen desacuerdos y conflictos; la resonancia no exige eliminarlos, sino permitir que las partes puedan responderse y revisar sus posiciones.

Escuchar con disposición a responder supone reconocer que las experiencias de las personas pueden modificar nuestra comprensión de los problemas. Sin embargo, esa disposición encuentra límites cuando las decisiones están determinadas de antemano por procedimientos que no admiten circunstancias particulares. Una institución puede escuchar y, aun así, ser incapaz de modificar sus respuestas.

Aquí aparece una segunda orientación de la brújula: la relación entre las reglas y el juicio. En la atención médica, esta tensión se manifiesta en la diferencia entre aplicar un protocolo y comprender la situación de la persona que tenemos enfrente. Los protocolos ayudan a ordenar las decisiones, prevenir errores y garantizar cierta uniformidad, pero ninguna regla puede prever todas las circunstancias de una consulta o una hospitalización.

Rosa recupera una distinción entre constelaciones y situaciones que ayuda a comprender esta diferencia. Las constelaciones permiten representar la realidad mediante categorías, relaciones y reglas previamente definidas. Las situaciones, en cambio, contienen circunstancias que ninguna representación consigue abarcar por completo y cuya comprensión requiere interpretación y juicio. Podemos aplicar correctamente un protocolo sin haber comprendido suficientemente la situación que tenemos enfrente.

Un trasatlántico como el IMSS no podría funcionar sin reglas. Necesita establecer derechos, distribuir recursos, ordenar responsabilidades y garantizar condiciones de igualdad. Las normas también protegen frente a la arbitrariedad, la discriminación y la corrupción. Sería un error suponer que el juicio individual siempre es superior a los procedimientos establecidos.

Sin embargo, las situaciones de la vida desbordan continuamente las previsiones administrativas. Una persona puede cumplir los requisitos de un procedimiento y necesitar una respuesta que las reglas no contemplaron. Otra puede encontrarse en circunstancias que vuelven inadecuada la aplicación mecánica de un criterio general.

Cuando eso ocurre, la respuesta burocrática suele consistir en agregar otra regla. Así se multiplican requisitos, autorizaciones y controles destinados a prever cualquier eventualidad. La organización puede volverse cada vez más regulada, pero no necesariamente más capaz de resolver los problemas concretos.

La contradicción no consiste en que existan reglas, sino en que terminen sustituyendo el juicio. Tampoco se puede resolver concediendo autonomía ilimitada a funcionarios o profesionales. El juicio exige conocimientos, responsabilidad y posibilidades de justificar y revisar las decisiones. Una institución debe ser capaz de reconocer y respaldar las decisiones profesionales fundamentadas, incluso cuando las circunstancias exijan apartarse de un procedimiento habitual.

La interpretación de las situaciones plantea también una cuestión de autoridad: quién puede tomar decisiones y quién puede cuestionarlas. La consulta a las personas y la aplicación uniforme de los reglamentos son importantes, pero quienes reciben las consecuencias de las decisiones también necesitan posibilidades reales de discutirlas y contribuir a modificarlas.

Estas dos orientaciones permiten examinar de otra manera la modernización administrativa. Una institución puede digitalizar sus procedimientos y continuar siendo incapaz de escuchar. Puede aplicar correctamente sus reglas y producir respuestas inadecuadas. Puede disponer de enormes cantidades de información sin crear condiciones para interpretarla responsablemente.

Por eso, la brújula también debe orientar la organización del trabajo, la distribución de responsabilidades y el aprovechamiento de las capacidades acumuladas. La medicina familiar, los hospitales generales y de alta especialidad, así como la investigación, constituyen un patrimonio institucional construido y sostenido durante ocho décadas por generaciones de trabajadores. Preservar estas capacidades no significa mantener intactas todas las formas en que están organizadas. Las respuestas inmediatas pueden ser necesarias, pero no deben confundirse con una transformación de fondo.

Una brújula no indica cada paso ni elimina las dificultades del camino. Permite reconocer la dirección. En el caso del IMSS, esa dirección exige una institución capaz de escuchar y responder, de aplicar reglas sin renunciar al juicio y de reconocer las circunstancias de las personas sin abandonar los derechos comunes. No se trata solamente de hacer mejor lo que hacemos, sino de reconsiderar cómo decidimos qué merece hacerse, para quiénes y con quiénes se deben tomar esas decisiones.

Referencias para complementar la lectura

• Organización Mundial de la Salud. (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. https://www.who.int/publications/i/item/924156198X

• Rosa, H. (2019). Resonancia: Una sociología de la relación con el mundo. Katz Editores.

• Rosa, H. (2026). Situación y constelación: Cómo los protocolos están conquistando nuestra vida. Ned Ediciones.

*Investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano. 

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