La invención de la "mortalidad perinatal": un indicador nacido en la frontera

A la memoria de José Luis Bobadilla Fernández (1955-1996)

Hay muertes que el Estado aprende a contar temprano y muertes que, aun siendo frecuentes y devastadoras, tardan en volverse “públicas” en sentido estadístico. La muerte perinatal pertenece a esta segunda clase no porque sea clínicamente oscura, sino porque ocurre en una frontera: antes y después del nacimiento, en ese instante donde la biología es continua pero los documentos administrativos exigen cortes. La genealogía de la mortalidad perinatal empieza con la incomodidad de reconocer que el nacimiento no es solo un evento fisiológico, sino un umbral administrativo y moral que decide qué pérdidas entran al campo de lo medible.

La clave es ésta: la mortalidad perinatal no surge porque alguien “descubre” una entidad nueva, sino porque el campo reconoce que su propia arquitectura clasificatoria produce ruido y, peor aún, puede producir autoengaño: la ilusión de que se comparan realidades cuando a veces se comparan reglas de registro y estilos de clasificación. En el tránsito del feto al recién nacido, la línea que separa una muerte fetal tardía (después de las 28 semanas de gestación) de una muerte neonatal temprana (menos de 7 días de vida) puede ser tenue en términos clínicos y decisiva en términos estadísticos. Si un país registra con rigor mortinatos, pero registra mal las muertes neonatales tempranas, o si otro hace lo contrario, comparar “mortalidad infantil” o “mortalidad fetal” por separado puede volverse un ejercicio de espejos. Esta conciencia aparece tempranamente en la literatura histórica: se vuelve aceptable decir que mortinatos y muertes neonatales tempranas son un “problema clínico conjunto”, y que tratarlas como universos separados puede ser engañoso.

En ese contexto, el hecho fundacional no es una fórmula, sino un nombre. En 1923, Sigismund Peller propone el término “mortalidad perinatal” como medida de los efectos de factores prenatales sobre las muertes fetales y las muertes del recién nacido en su fase más temprana. La propuesta original fue escrita en alemán y, 25 años después, fue publicada una nueva versión en inglés por el mismo autor. Fue así que tanto los clínicos como los estadísticos de habla inglesa le reconocen el término a Peller desde 1948. La importancia radica en sugerir que no hay dos mundos (fetal y neonatal) separados por un corte administrativo, sino un continuo de procesos letales que operan a ambos lados del parto.

La historia social de los registros lo muestra con crudeza: Peller argumenta que las cifras de mortinatos eran las menos confiables en la estadística vital, y que una manera de reducir errores era agrupar mortinatos y muertes de la primera semana, porque ambos grupos están influidos por los mismos factores. Ese argumento encierra una tensión que no se ha ido: para que un indicador sea útil debe ser, a la vez, fiel a la experiencia clínica y suficientemente estable para la comparación —conmensurable—. Si se baja demasiado el umbral gestacional, el indicador se acerca a una zona donde el registro es irregular y donde el embarazo se cruza de manera inevitable con controversias sobre aborto y con pérdidas tempranas que muchas sociedades han preferido mantener en el ámbito privado. Si se sube demasiado, el indicador se vuelve “limpio” pero ciego: deja fuera muertes relevantes para la calidad del cuidado. De ahí que el campo haya vivido, desde el inicio, una negociación permanente sobre dónde empieza lo perinatal y dónde termina.

En los años siguientes, lo perinatal se vuelve un problema institucional de definición: no porque falten conceptos, sino porque sobran fronteras posibles y cada corte redistribuye comparabilidad, sentido clínico y responsabilidad. La experiencia estadounidense lo muestra con claridad: las definiciones recomendadas en 1956 por la Public Health Conference on Records and Statistics y en 1965 por la OMS pasan a funcionar como base operativa, y más tarde el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) las implementa como medidas estandarizadas. La estandarización aparece así menos como “consenso científico” que como acuerdo práctico: el indicador termina siendo, también, lo que el certificado permite medir de manera repetible. Mientras tanto, en el Reino Unido ocurre una escena decisiva de legitimación pública: la Encuesta Británica de Mortalidad Perinatal de 1958 delimita su universo —mortinatos y muertes dentro de siete días—, pero el gesto central es exigir explicación. El reporte insiste en que la causa de muerte es crucial y que, a menudo, no se obtiene sin autopsia; organiza patología, comités y examen postmortem. En ese movimiento, lo perinatal deja de ser un corrector de clasificación y se vuelve un dispositivo de auditoría: ya no sirve solo para estabilizar fronteras estadísticas, sino para interrogar fallas del sistema en el tramo donde la atención debería ser más competente y más rápida.

Ahí cambia el régimen de lectura: ya no es solo una pérdida; es evidencia de cómo está organizado —o desorganizado— el cuidado alrededor del nacimiento. Esto también se vuelve lenguaje oficial en documentos contemporáneos de estadísticas vitales: se describe la mortalidad perinatal como indicador de calidad de atención antes, durante y después del parto. Dicho de otra manera: el periodo perinatal no se inventa para narrar la infancia, sino para interrogar el continuo prenatal–intraparto–neonatal inmediato, que es donde el sistema puede fallar con rapidez y donde los cambios —si son reales— deberían notarse pronto.

Por eso la mortalidad perinatal no solo funciona como termómetro demográfico, sino como indicador de calidad de la atención alrededor del embarazo, el parto y los primeros días de vida. Y, a diferencia de otros desenlaces que se mueven lentamente, éste puede responder en el corto plazo cuando se corrigen fallas concretas de vigilancia, traslado oportuno y capacidad resolutiva.

El indicador no se complica por capricho, sino por el borde de viabilidad. En las semanas muy tempranas (22 a 27), la diferencia entre “nació vivo” y “nació sin vida” puede ser cuestión de minutos y de capacidad: en un hospital con equipo y personal se reanima, se registra como nacido vivo y, si muere pronto, cuenta como muerte neonatal; en otro, sin esa capacidad o con otros protocolos, se registra como muerte fetal. Justamente por eso muchos sistemas fijan la medida comparativa desde las 28 semanas: para que esa zona temprana —donde la clasificación depende tanto de recursos y decisiones clínicas— no distorsione la comparación y el número no termine midiendo desigualdad tecnológica más que cambios reales en salud.

La OMS intenta estabilizar el lenguaje con una definición de “periodo perinatal” en sus clasificaciones: en la CIE-10, el periodo va de 22 semanas completas a siete días completos después del nacimiento. Ese gesto es crucial porque la clasificación internacional no solo ordena causas; ordena tiempos. Pero la práctica estadística muestra la tensión de fondo: el periodo clínico puede ser más inclusivo, mientras que la medida para comparar suele ser más restrictiva. Por razones de calidad del registro y comparabilidad entre países, se privilegia con frecuencia el umbral de 28 semanas y la primera semana neonatal, una forma de elegir estabilidad sin perder del todo la continuidad causal que el indicador quiso capturar. Aquí está el corazón del problema: un indicador útil no elimina la tensión entre fidelidad y comparabilidad; la administra.

Una reflexión crítica pregunta no solo qué mide el indicador, sino qué produce. Esto obliga a ubicar el momento de la pérdida y a ligar causalidad con decisiones de sistema; redistribuye responsabilidades hacia vigilancia, tiempos de respuesta y organización; instala una pedagogía de evitabilidad; y vuelve visible la muerte fetal tardía sin forzar que toda pérdida temprana entre al mismo régimen.

Por eso, la mortalidad perinatal es un indicador nacido en el borde y, a la vez, un indicador que revela el borde. No describe solo mortalidad: describe la relación entre clínica y estadística, entre tecnología y definición, entre comparabilidad y verdad situada. Su historia recuerda algo más general: medir no es únicamente contar eventos; es construir objetos que obliguen a pensar y que, si se toman en serio, obligan a reorganizar servicios. En ese sentido, lo perinatal es menos un número que un espejo: devuelve al sistema la imagen de su continuidad rota o cuidada en el momento más vulnerable de la vida. Un espejo así no se mira para aprender “cómo estamos”, sino para decidir qué vamos a corregir. Y un espejo así no se cuelga: se usa. El desfase no es solo cronológico; es institucional. Y por eso la dedicatoria no mira al pasado: marca una tarea pendiente.

Referencias para profundizar en el tema

• Bobadilla JL, Cerón S, Suárez P. Evaluación de la calidad de los datos sobre mortalidad perinatal: registros vitales en México. Salud Publica Mex 1988;30:101-113.
• Bobadilla JL. Los efectos de la calidad de la atención médica en la sobrevivencia perinatal. Salud Publica Mex 1988;30:416-431

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

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