Herir para curar

La cirugía como agresión y curación.

En el verano de 2003, como parte de mi entrenamiento quirúrgico, pasé un par de meses en la Universidad de Alabama en Birmingham, principalmente en los servicios de cirugía oncológica y trasplantes. Ahí conocí a varios cirujanos que, como muchos otros mentores, influyeron en mi preparación y en mi percepción de la cirugía como disciplina.

Entre ellos, Carlton J. Young, especialista en trasplante de riñón y páncreas, era un cirujano negro que había alcanzado autoridad plena en un hospital universitario del sur profundo, en una Birmingham que apenas una generación atrás segregaba hasta las salas de espera de sus hospitales. Operaba con una rapidez que era dominio y no prisa. Sus manos se movían con la seguridad de quien lleva el procedimiento memorizado en los tendones. Era además un tipo alegre, de risa fácil, con una cadencia vocal melódica con tendencia a cambiar hacia el falsete. Su buen humor no se apagaba ni a las tres de la mañana.

Una mañana, muy temprano, estábamos haciendo un trasplante combinado de riñón y páncreas. Yo era el ayudante y todos teníamos los dedos entumecidos por el contacto con las soluciones heladas que usábamos para preservar los órganos. La cirugía transcurría en esa calma tensa de las operaciones complejas, cuando Young soltó un chiste que no recuerdo, pero no olvido la reacción de la instrumentista:

—Doctor Young, usted no es normal —le dijo, con ese tono de reproche y risa contenida de quien censura el comentario pero no puede evitar que le haga gracia.

—Por supuesto que no soy normal —contestó Young—. Me desperté a media noche para extraer los órganos de un ser humano moribundo, regresé sin dormir, y ahora estoy poniéndole un riñón y un páncreas a otro ser humano. ¿Qué esperabas?

Todos reímos, pero a mí, además de risa, me hizo ver la realidad del concepto. La cirugía no es una actividad normal. Los cirujanos no somos personas normales.

Young bromeaba, pero decía la verdad. La cirugía va en contra de nuestros instintos más arraigados. Entra en conflicto directo con mecanismos que la evolución seleccionó para protegernos del daño como la empatía, la respuesta de las neuronas espejo y las presiones de cohesión social que nos impiden causar daño deliberado a otro ser humano. Presenciar el dolor ajeno activa en nuestro cerebro circuitos similares a los del dolor propio. Esas respuestas existen porque durante millones de años fueron útiles para la cooperación y la supervivencia del grupo.

Y sin embargo, el cirujano debe modularlas. Cada día.

Durante una operación, el cirujano corta tejidos, expone órganos y causa traumatismo de manera deliberada. Si experimentara plenamente la carga emocional de cada lesión que inflige, su desempeño se deterioraría. Los psicólogos llaman a la herramienta cognitiva que lo evita preocupación distanciada —detached concern— y se explica como la capacidad de mantener la responsabilidad moral sobre el paciente sin quedar paralizado por la empatía ante lo que uno está haciendo con sus propias manos. Es distinta de la indiferencia emocional. La primera preserva la responsabilidad moral; la segunda la omite.

Estas conductas no se aprenden en un libro; se viven y se modelan en el quirófano. La práctica de la cirugía exige habitar simultáneamente dos enfoques diferentes. Por un lado, el del clínico reflexivo que escucha, interpreta y acompaña el sufrimiento del paciente, y por otro, el del operador técnico que actúa con precisión sobre la anatomía, guiado por la experiencia y el cálculo del riesgo. No se trata de privilegiar uno sobre el otro, sino de alternarlos con fluidez, sosteniendo una continuidad moral que impida que la destreza técnica se deshumanice o que la empatía paralice. Es la línea más delgada de la medicina. El filo entre la compasión y la frialdad.

Hay algo que hace todo esto aún más fascinante. No existe un instinto quirúrgico. No hubo presión evolutiva que seleccionara individuos capaces de realizar procedimientos operatorios complejos. La cirugía es un constructo cultural, una tecnología inventada, y eso la convierte en una de las hazañas más extraordinarias del razonamiento humano.

Quizá es por eso  que la cirugía ha tenido siempre una carga ritual importante. Antropólogos han comparado el quirófano con un espacio de transgresión controlada donde el tabú contra cortar el cuerpo de otro ser humano se suspende bajo restricciones éticas estrictas. Y los rituales refuerzan esa transformación psicológica de maneras que uno no advierte hasta que lo piensa. El lavado de manos cumple sin duda la función de asepsia, pero es en sí un momento de meditación sobre el procedimiento que está por llevarse a cabo. Una vez cubierto con los campos quirúrgicos, el paciente deja de ser una persona visible y se convierte en un campo operatorio. La pausa de seguridad previa a la incisión es otro momento de reflexión y se lleva a cabo como un rezo. El vocabulario técnico convierte la situación en un problema que resolver, no en una confrontación emocional con la lesión. La coreografía del equipo completa el entorno en un espacio donde cada rol tiene función y cada movimiento tiene sentido. Cada paso es parte de un ritual.

Un quirófano exige un clima emocional controlado. Pero también necesita alivio del estrés. Y el alivio, casi siempre, llega por donde menos se espera: el humor. El chiste a las tres de la mañana. El comentario irreproducible. La risa que no niega la seriedad de lo que estamos haciendo, sino que la reconoce y la hace soportable. Young bromeaba porque comprendía exactamente la situación. Su humor no era evasión; era aceptación del momento, sarcasmo liberador. Una forma de decir en voz alta lo que todos sabíamos, de dejar claro que lo que hacíamos era extraordinario y brutal al mismo tiempo, y que nombrar esa brutalidad con una carcajada era la única manera de seguir haciéndolo.

La tensión psicológica se vuelve más visible cuando surgen complicaciones. Los cirujanos estamos expuestos de manera única a las consecuencias inmediatas de nuestras decisiones. Un error o un desenlace inesperado pueden producir un sufrimiento moral profundo. El neurocirujano Henry Marsh ha descrito la vida del cirujano como una oscilación constante entre la satisfacción de salvar una vida y la angustia de causarle daño. Los estudios sobre salud mental confirman que los cirujanos experimentan altos niveles del fenómeno de la segunda víctima: el trauma psicológico que sigue a un evento adverso en un paciente propio.

De alguna forma creo que nunca he podido superar del todo el estrés de lastimar a alguien. Tal vez no se deba superar. Tal vez esa incomodidad sea lo que distingue al cirujano del carnicero. La conciencia persistente de que cada incisión, cada herida es una agresión consentida, un acto de violencia que solo se justifica por lo que se espera que consiga. Curar.

La cirugía no es una actividad normal. Y quienes la practican, quienes hemos elegido habitar esa contradicción, como decía Young, quizá tampoco lo somos.

*El Dr. Antonio Ramos-De la Medina, FACS, es director general del Hospital Español de Veracruz.