Las demencias

Desde hace unos meses, mi madre vive en una villa para adultos mayores. No fue una decisión fácil ingresarla allí y, como toda transición de este tipo, ha traído aprendizajes que no anticipé. Uno de los más fuertes ha sido verla convivir, día a día, con el deterioro cognitivo grave de muchos de sus vecinos: personas que ya no reconocen a quien las cuida, que se agitan sin previo aviso, que a veces agreden —sin culpa propia, sin intención real— al personal de enfermería o a otros residentes. Mi madre intenta sostener la empatía, pero no es sencillo hacerlo frente a la violencia que puede desatar un cerebro enfermo, sobre todo cuando esa violencia llega envuelta en el rostro de alguien que, hasta hace poco, era simplemente un vecino de pasillo.

Verla preocupada —y verme a mí misma, como psiquiatra, sin una respuesta terapéutica contundente que ofrecerle— me hizo volver a un tema que, en casi dos años escribiendo en este espacio, no había abordado tan de frente: las demencias. Es, además, un tema que ya no podemos seguir tratando como un asunto privado. Cada semana que pasa, hay más villas como la de mi madre y menos manos para sostenerlas.

¿De qué hablamos cuando hablamos de demencias?

Desde hace más de una década, los manuales diagnósticos dejaron de usar “demencia” como una categoría aislada y hablan, en cambio, de un espectro: el trastorno neurocognitivo leve, que en el lenguaje coloquial llamamos deterioro cognitivo leve, y el trastorno neurocognitivo mayor, que seguimos nombrando coloquialmente, por costumbre y por claridad, demencia. Ambos se evalúan sobre los mismos dominios —atención compleja, función ejecutiva, memoria y aprendizaje, lenguaje, habilidad perceptomotora y cognición social—, y la diferencia entre uno y otro no es solo cuánto ha fallado la mente, sino cuánto de esa falla ha comenzado a robarle a la persona su independencia.

En el deterioro cognitivo leve, el paciente nota que algo cambió —y quienes lo rodean también lo notan—, pero conserva su autonomía, aunque le cueste más esfuerzo o necesite apoyarse en notas, alarmas o rutinas. En la demencia, ese deterioro ya interfiere con las actividades cotidianas como cocinar, manejar el dinero y vestirse, ubicarse en su propia casa. Es un matiz que vale la pena subrayar. Una fracción de quienes tienen deterioro cognitivo leve progresa hacia la demencia con el tiempo, pero otra parte se mantiene estable, e incluso hay quienes mejoran, sobre todo cuando detrás del cuadro hay una causa tratable —una depresión no diagnosticada, apnea del sueño, un efecto secundario de medicamentos, hipotiroidismo— que, una vez corregida, le devuelve claridad a la mente.

Los rostros de las demencias

Hablar de “la demencia” en singular es, en realidad, una simplificación, pues existen varios tipos, y distinguirlos cambia el tratamiento y el pronóstico.

El Alzheimer sigue siendo la causa más frecuente a nivel mundial, responsable de hasta el 60-70% de los casos en el mundo. Empieza casi siempre con fallas de memoria episódica —olvidar conversaciones recientes, repetir preguntas— y avanza de forma gradual, con el depósito progresivo de proteína beta-amiloide y ovillos de tau en el cerbro. La demencia vascular, la segunda más común, en lugar de una pendiente suave, avanza a saltos, ligada a eventos cerebrovasculares grandes o a la acumulación de infartos pequeños, y suele afectar primero la capacidad de planear y organizar que la memoria pura.

La demencia con cuerpos de Lewy, donde también aparecen alucinaciones visuales, se caracteriza por que estas son tempranas y forman parte del cuadro central, junto con una cognición que fluctúa de un día a otro, parkinsonismo y trastornos del sueño REM. La demencia frontotemporal, por su parte, suele aparecer antes de los 65 años y se presenta primero como cambios de personalidad, desinhibición o pérdida del lenguaje, lo que hace que a veces se confunda con un cuadro psiquiátrico primario. Tampoco hay que olvidar la demencia mixta —la combinación de Alzheimer y patología vascular—, frecuentísima en los pacientes de mayor edad.

Diagnóstico

Las señales de alarma van más allá del olvido normal de la edad. Estamos hablando también de pérdida de memoria que empieza a afectar la vida diaria, dificultad para planear o resolver problemas cotidianos, confusión sobre el tiempo o el lugar, tropiezos con el lenguaje, desorientación espacial, juicio disminuido, retraimiento social y cambios de personalidad o de estado de ánimo que no encajan con la historia de la persona.

El proceso diagnóstico debe combinar una historia clínica cuidadosa, idealmente con el testimonio de alguien cercano, porque el paciente no siempre tiene conciencia plena del déficit; pruebas de tamizaje cognitivo; una evaluación neuropsicológica más profunda cuando el cuadro es dudoso; laboratorios para descartar las causas reversibles que mencioné antes; y estudios de imagen —resonancia o tomografía— para observar patrones de atrofia o descartar causas estructurales. En centros especializados, cada vez se usan más los biomarcadores, que están adelantando el diagnóstico a etapas mucho más tempranas, aunque en México su disponibilidad sigue siendo muy limitada y desigual.

Un país que envejece demasiado rápido

En México viven hoy alrededor de 1.3 millones de personas con demencia, según el Plan Nacional de Demencias del Instituto Nacional de Geriatría. La prevalencia entre mayores de 60 años es de 7.9%, más alta en mujeres (9.1% frente a 6.9% en hombres) y en zonas rurales (9.4% frente a 7.7% en zonas urbanas), y cada año se suman aproximadamente 27 casos nuevos por cada mil personas de esa edad. La proyección para 2050 es de 3.5 millones de personas viviendo con demencia en el país —casi tres veces la cifra actual—, y la enfermedad ya es la principal causa de muerte en mayores de 70 años.

Según proyecciones del Consejo Nacional de Población, 2030 será el año en que, por primera vez, habrá en México más personas mayores de 60 años que niños menores de 14. Es una fecha concreta, a la vuelta de la esquina, y en algunas zonas —la CDMX entre ellas— el proceso llegará hasta catorce años antes que al resto del país.

Sin embargo, la cifra que me parece más importante es que hasta 56% de los casos de demencia podrían prevenirse o retrasarse atendiendo factores de riesgo modificables. Entre ellos están la escolaridad, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, la depresión, el sedentarismo, la diabetes, el aislamiento social y el consumo excesivo de alcohol. En países como el nuestro, donde las familias absorben cerca del 85% del costo del cuidado, la prevención es también una estrategia de justicia.

Lo que sí podemos hacer

Aquí quiero detenerme en el manejo de la agitación y la agresión. Durante años, la respuesta automática frente a estos episodios fueron los antipsicóticos, que hoy llevan una advertencia por el aumento de mortalidad que se ha documentado en personas con demencia. La primera línea, en realidad, debería ser identificar el disparador —dolor no comunicado, hambre, ruido excesivo, un cuidador desconocido, una necesidad que la persona ya no puede poner en palabras— e intervenir sobre el entorno y la forma de comunicarnos. No siempre es posible y hay momentos en que la medicación es necesaria, pero entender que la agresión casi siempre es lenguaje, no maldad, cambia por completo la manera de acompañar.

El resto del enfoque integrativo se sostiene en pilares que ya conocemos de otras conversaciones en este espacio: estimulación cognitiva, ejercicio físico regular, una alimentación tipo mediterránea, higiene del sueño, corrección sensorial —los audífonos y los lentes son de las intervenciones más subestimadas—, musicoterapia, terapia ocupacional y contacto social.

En el terreno farmacológico, los inhibidores de la colinesterasa y la memantina siguen siendo el estándar para distintas etapas del Alzheimer, pero con mejoras y eficacia que aún son cuestionadas, y los nuevos anticuerpos monoclonales antiamiloide muestran un enlentecimiento modesto del deterioro, aunque con un acceso todavía muy limitado fuera de Estados Unidos y con riesgos propios.

Alrededor de todo esto debe haber un sistema que sostenga al paciente. Hablo de psicoeducación y respiro para quien cuida, grupos de apoyo, manejo de las enfermedades que acompañan y, sobre todo, una mirada que no separe lo médico de lo existencial. La persona con demencia sigue teniendo una biografía, vínculos y necesidad de sentido, aunque la memoria narrativa empiece a fallarle.

El lugar (incierto) de los psicodélicos

No podía cerrar esta columna sin abordar la pregunta que, cada vez con más frecuencia, me hacen en consulta: ¿pueden los psicodélicos ayudar frente a las demencias? 

En modelos preclínicos, la psilocibina, actuando sobre el receptor 5-HT2A, promueve neuroplasticidad, neurogénesis, aumento del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y reducción de marcadores inflamatorios. Es un dato llamativo que la densidad de ese mismo receptor esté reducida en el cerebro de personas con Alzheimer, lo que abre una hipótesis real, aunque todavía lejos de convertirse en tratamiento.

Hasta hoy no existe evidencia clínica establecida de que los psicodélicos prevengan, detengan o reviertan una demencia, y es una distinción que como columnista —y como psiquiatra que trabaja con estas moléculas— me parece indispensable hacer explícita.

Tampoco hay que perder de vista que en personas de edad avanzada, con frecuencia polimedicadas y con la cognición ya comprometida, los riesgos son distintos a los de un adulto: mayor probabilidad de confusión aguda, complicaciones psiquiátricas, efectos cardiovasculares e interacciones con antidepresivos u otros fármacos serotoninérgicos de uso común en geriatría. Por ahora, y hasta que la evidencia diga lo contrario, este no es más que un horizonte de investigación legítimo y prometedor.

De vuelta a la villa

Entender las demencias es, sobre todo, una forma de devolverle a mi madre, y a cualquier lector que se encuentre en su lugar, una empatía más informada, menos desgastada por el miedo a lo que no se entiende. Ponerle nombre y explicación a lo que ocurre puede cambiar de manera profunda la forma en que podemos acompañar. Frente a un país que va a envejecer más rápido de lo que hoy está preparado, esa forma de acompañar —informada, paciente y sin juicio— quizás sea nuestra mejor herramienta terapéutica.

Sigamos dialogando: puede escribirme a dra.carmen.amezcua@gmail.com o contactarme en Instagram, en @dra.carmenamezcua.