Jugar sin balón: formar el oficio de la salud pública

En el fútbol, a veces, los elogios más altos no son para quien toca más el balón, sino para quien mejor juega sin él. Se admira al que sabe ocupar el espacio, anticipar la jugada, pausar a tiempo y hacer el pase al hueco antes de que la oportunidad sea visible para todos. Estos jugadores no siempre aparecen en la foto del gol, pero muchas veces fueron quienes hicieron posible la jugada.

En salud pública ocurre algo parecido, aunque rara vez la enseñamos así. Con frecuencia formamos estudiantes para patear el balón de bote pronto y por inercia ellos corren detrás de la pelota: el problema llega y se responde como se puede. La urgencia explotó, el indicador se disparó, la carencia se volvió escándalo y exige una salida inmediata. Hay momentos en que no hay tiempo para más, y el sistema se encarga de que siempre haya uno.

En lo crónico, en lo común y en lo que se acumula lentamente en el territorio, la música es otra. Ahí no basta con devolver el balón como viene. Hace falta pausa, lectura del campo y sentido de dirección. Ese es uno de los límites persistentes de la enseñanza actual. Se transmiten contenidos, normas, programas, indicadores y procedimientos. Pero pocas veces se forma el oficio de moverse en un sistema vivo, desigual y cambiante. Enseñamos el golpe visible, el remate certero, como si ahí se agotara el juego. Pero ni el fútbol ni la salud pública se explican sólo por el contacto con el balón, sino por la inteligencia previa que lee el campo, ocupa el espacio y anticipa la trayectoria.

En medicina y en salud pública, una parte decisiva del trabajo no consiste en ejecutar respuestas ya sabidas, sino en actuar cuando varias exigencias legítimas chocan entre sí: eficiencia o equidad; urgencia política o sustentabilidad técnica; cobertura rápida o continuidad real; estandarización con protocolos o juicio clínico situado. La práctica no ocurre en un mundo ordenado por capítulos temáticos, sino en uno atravesado por tensiones.

Por eso conviene distinguir entre lo básico y el oficio. Lo básico es indispensable: rigor técnico, marco legal, epidemiología, administración, indicadores y organización sanitaria. Sin esa base, el pensamiento crítico se vacía. Pero el oficio empieza donde termina la ilusión de que con saber el libro basta. Empieza cuando el conocimiento debe ponerse en juego bajo condiciones imperfectas: tiempo escaso, recursos limitados, demandas cruzadas, equipos incompletos, supervisión deficiente y problemas que no caben enteros en una taxonomía.

Ahí es donde la salud pública puede dejar de ser una materia periférica y convertirse en una forma de inteligencia práctica. No sólo porque amplía la mirada más allá del caso individual, sino porque obliga a entender que los problemas sanitarios no aparecen aislados: se incuban en trayectorias, instituciones, territorios, desigualdades, rutinas y omisiones. Una diabetes mal controlada no empieza en la hemoglobina glicosilada elevada. Una muerte evitable no se explica sólo por el desenlace clínico final o la tecnología disponible. En cada caso hay una jugada previa, a veces larga, que no fue leída a tiempo.

Si esto es así, el problema pedagógico cambia de nombre. Ya no se trata sólo de enseñar contenidos de salud pública, sino de formar médicos con juicio en el territorio: interpretar situaciones complejas, reconocer patrones, jerarquizar problemas, tolerar incertidumbre y decidir sin confundir el dato con la realidad completa. El alumno no debería salir sólo sabiendo qué es una tasa, cómo se debe organizar un programa o cómo se reporta un evento. Debería salir equipado para comprender por qué los sistemas fallan, dónde se acumulan las tensiones y qué intervención puede modificar una trayectoria antes de que el daño se consolide.

Ese aprendizaje no se adquiere repitiendo definiciones o acumulando presentaciones en power point. Requiere ejercicios donde el estudiante lea conflictos reales, delibere entre opciones incompletas y argumente decisiones bajo presión. La salud pública tendría entonces menos de repertorio declarativo y más de laboratorio de interpretación; menos de moralina abstracta y más de entrenamiento del criterio. Porque el pensamiento crítico empieza cuando uno deja de jugar de bote pronto y se da la pausa mínima para interrogar la jugada antes de devolverla.

Aquí aparece un espacio estratégico que la formación médica suele subestimar: el servicio social. Como los créditos curriculares suelen cerrarse antes, ese periodo queda en un limbo: ya no pertenece del todo al trayecto formal, pero tampoco se aprovecha como instancia de formación. Para algunos pasantes significa consultorio, comunidad y contacto directo con carencias; para otros, investigación, docencia o gestión, a veces elegidas para aligerar la carga clínica, preparar la residencia o evitar plazas remotas atravesadas por inseguridad, violencia y aislamiento. Esa heterogeneidad no lo vuelve menos importante; revela mejor el problema. El servicio social oscila entre experiencia formativa, requisito administrativo, estrategia de supervivencia y zona de desgaste. Ahí, sin embargo, podría estar uno de los espacios más fértiles para aprender el oficio de la salud pública.

En sus mejores versiones, el servicio social expone la distancia entre diseño y operación: el consultorio sin tiempo, el equipo incompleto, el traslado que tarda, el medicamento que no llega, la norma que no alcanza, la familia que reorganiza el tratamiento y la comunidad que no responde como el programa suponía. Pero incluso sin consultorio ni pacientes, la pregunta permanece: ¿qué aprende el pasante sobre el sistema, sus tensiones y el lugar que la medicina le ofrece antes de empujarlo hacia la especialidad?

La pregunta es si vamos a seguir tratando ese periodo como zona terminal de ejecución, pausa administrativa o antesala funcional de la residencia, o si podemos convertirlo en un espacio pedagógico más ambicioso. Bastaría con reconocer que la experiencia por sí sola no enseña y que el oficio necesita elaboración: talleres de tensiones, discusión de casos, análisis de proyectos institucionales y bitácoras reflexivas. Sesiones en las que el pasante no sólo reporte lo que hizo, sino cómo leyó la situación, qué conflicto encontró, qué le faltó, qué priorizó y por qué.

Nada de eso ocurre por arte de magia. Requiere tutores, presupuesto y una universidad que no cierre el expediente cuando el pasante sale de las aulas, sea al territorio, al laboratorio, a la docencia o a la gestión. Si está en comunidad, necesita apoyo, seguridad y respaldo, no la soledad de quien fue enviado y olvidado. Si está en investigación, docencia o gestión, necesita elaboración crítica, no sólo una pausa para estudiar la residencia. Sin esas condiciones, el servicio social seguirá siendo fértil en teoría y ambiguo en la práctica. La propuesta pedagógica y la decisión institucional van juntas, o no va ninguna.

Eso cambiaría algo importante. El pasante dejaría de ser sólo ejecutor periférico, testigo de carencias o usuario táctico de una pausa curricular, y empezaría a formarse como un profesional capaz de comprender para resolver. No como estratega grandilocuente, sino como alguien que aprende a pausar el balón, adquiere visión periférica y entiende que resolver un episodio no equivale siempre a cuidar una trayectoria. Donde hay conectividad, la tutoría a distancia ayuda. Pero Zoom no reemplaza la decisión institucional de acompañar; apenas reduce el costo de una responsabilidad ética, pedagógica y política.

Desde luego, esto no significa despreciar lo básico ni romantizar la intuición. Tampoco supone oponer territorio y técnica, o experiencia y conocimiento. Lo que está en juego es otra cosa: reconocer que la técnica sin lectura del contexto produce respuestas ciegas, y que el conocimiento sin oficio se vuelve frágil cuando entra en contacto con la realidad. La salud pública no debería enseñarse como una suma de contenidos añadidos a la medicina, sino como uno de los espacios donde la medicina aprende a pensar en escalas múltiples y a actuar con conciencia del sistema en el que realmente opera.

Tal vez por eso la metáfora futbolística ayuda. En el mejor fútbol, lo decisivo no siempre coincide con lo más visible. La inteligencia del juego se despliega muchas veces lejos del foco: en la pausa justa, la ocupación del espacio, la lectura de la jugada y el movimiento previo que vuelve posible una salida. En salud pública ocurre algo parecido. El verdadero éxito no siempre adopta la forma del gol espectacular ni de la intervención heroica. Muchas veces es más silencioso: que la complicación no ocurra, que el abandono no se consolide, que el paciente no quede solo, que el equipo no colapse, que el sistema aprenda antes de volver a fallar.

No necesitamos alumnos macheteros, formados para sobrevivir exámenes departamentales a fuerza de memoria. Necesitamos profesionales con oficio: capaces de pausar el balón, mirar alrededor, pensar bajo presión y actuar con visión periférica. Formar eso exige algo más que reorganizar materias. Exige aceptar que la salud pública no es un apéndice administrativo de la medicina, sino uno de los lugares donde la medicina aprende a entender el campo completo en el que verdaderamente juega.