Morir mayor no es cuidar la vida

En 1980, el médico James Fries publicó un argumento que debió haber cambiado la medicina: el objetivo no era solo prolongar la vida, sino comprimir el período de enfermedad al final de ella. Vivir más, sí, pero vivir bien hasta cerca del final. Casi medio siglo después, una asociación de escuelas de salud pública de Estados Unidos publicó un reporte que propone una intuición parecida, ahora con el nombre nuevo de healthspan, con tono de urgencia y una cifra de 38 billones de dólares asociada a ganar un año adicional de vida saludable. El concepto no es nuevo. Lo que persiste, en cambio, es el fracaso.

La edición más reciente de la Carga Global de la Enfermedad, GBD 2023, permite ver el mismo desplazamiento: en términos relativos, cada vez pesa menos la mortalidad prematura y pesa más la discapacidad. Vivimos más, pero una parte creciente de esos años transcurre con enfermedad crónica, limitación funcional y dependencia.

México no escapa de ese patrón. En tres décadas, la brecha entre cuánto vivimos y cuánto vivimos sin discapacidad creció. El sistema de salud es más hábil para la emergencia que para la continuidad; más diestro en el evento agudo que en la trayectoria larga del deterioro. Esa asimetría no es accidental: expresa una jerarquía de valores clínicos, una forma de entender qué merece atención y qué puede esperar. Y ese diseño se reproduce con notable eficiencia en las escuelas de medicina: el prestigio sigue gravitando alrededor de la especialidad, la tecnología diagnóstica y la intervención de alta complejidad.

El médico que salva una vida en urgencias, en el hospital o en la terapia intensiva tiene más reconocimiento que el que acompaña durante años a un paciente con deterioro crónico. Lo que se enseña forma lo que se valora. Y el sistema de salud sigue siendo, en su núcleo, una máquina de rescate en un mundo que cada vez más necesita una cultura del cuidado prolongado.

Que sean precisamente las escuelas de salud pública quienes lideren el llamado al cambio tiene una ironía que el reporte no menciona. Porque lo que esas escuelas enseñan, investigan y financian, en buena medida, no es salud: es enfermedad. Sus disciplinas eje suelen ser la epidemiología y la administración: una mide la magnitud y distribución del daño; la otra organiza la respuesta social. El nombre "salud pública" es aspiracional. Lo que existe en la práctica se parece más a una epidemiología y una gestión del daño: cuántos enferman, de qué, con qué secuelas, cuándo mueren y cómo se distribuyen los recursos para atenderlo. Medir el bienestar, entender qué produce florecimiento humano, acompañar vidas en lugar de contabilizar patologías: eso no tiene el mismo peso institucional, el mismo financiamiento ni el mismo prestigio académico. Y un campo que no mide algo, en la práctica actúa como si ese algo no existiera.

Lo que haría falta no es buena voluntad, sino humildad epistémica —no fingir certezas que no existen—: algo más difícil y más raro. Reconocer públicamente que el sistema sabe documentar el sufrimiento con notable precisión, pero sabe menos sobre cómo evitarlo. Aceptar que las categorías con las que opera fueron construidas para responder otra pregunta. Y admitir que cambiarlas desde adentro implica ceder la autoridad que precisamente esas categorías otorgan. Ninguna institución hace eso fácilmente. Ningún reporte lo dice así.

El capital privado, mientras tanto, no espera. En 2024, el financiamiento global para “la ciencia del healthspan” casi se duplicó y superó los siete mil millones de dólares. Arabia Saudita impulsa el campo a través de la Fundación Hevolution. Silicon Valley apuesta por terapias antienvejecimiento. Hay premios millonarios para quien logre revertir la biología del envejecimiento como si fuera una enfermedad más. Es la misma racionalidad que se dice querer superar, sólo que con más dinero y un vocabulario renovado. El healthspan, que podría servir para criticar la reducción de la salud a la enfermedad, empieza a ser capturado por quienes tienen interés en convertir el envejecimiento en un mercado.

Lo que los datos exigen es una agenda distinta en tres direcciones que los reportes institucionales no suelen reconocer que van juntas.

La primera es ampliar el concepto de cuidado. Si los años que ganamos son años de deterioro progresivo, el problema central ya no es sólo cuándo morimos, sino cómo vivimos lo que sigue. Eso requiere pasar de la lógica del rescate a la lógica del acompañamiento: seguir trayectorias en lugar de atender eventos, sostener continuidad en lugar de resolver crisis. Pero el modelo actual hace con frecuencia lo contrario: fragmenta el cuerpo entre especialistas, cada uno competente en su órgano y muchas veces desconectado del conjunto. Pensemos en un caso ordinario: una mujer de 68 años con diabetes, hipertensión e insuficiencia renal incipiente pasa, en un mismo año, por el endocrinólogo, el cardiólogo y el nefrólogo —tres recetas, ningún expediente que las junte, nadie a cargo del conjunto. En el sector público, esa fragmentación es un problema de diseño y recursos; en el privado, es además una forma de operar: cada especialista genera su propia cadena de estudios, medicamentos y seguimientos. La polifarmacia se acumula sin que nadie la conduzca. El deterioro crónico, lejos de ser sólo un fracaso del sistema, puede convertirse en su combustible: un paciente con múltiples condiciones es un paciente que regresa y sostiene el flujo. No es cinismo de las personas; es la lógica de un modelo que cobra por acto y no por resultado. Cambiar eso implica otro tiempo clínico y otro concepto de lo que significa sanar: no siempre curar, sino también sostener con dignidad lo que ya no tiene cura.

La segunda es construir interlocución real con tradiciones de pensamiento que el sistema académico dominante ha mantenido en los márgenes. La salud colectiva latinoamericana lleva décadas argumentando que la salud no puede entenderse sin territorio, sin historia, sin las condiciones en que viven los cuerpos; que la carga de enfermedad no dice sólo de qué enferma una población, sino qué forma de vida conduce a eso. La ecología política amplía ese marco: no es una disciplina exótica, sino la pregunta de quién decide qué se construye junto a un río, quién produce lo que respiramos, y quién termina pagando esa decisión en su propio cuerpo, en su agua, en su aire. Desde ahí, la enfermedad no es sólo el resultado de conductas individuales ni de condiciones sociales abstractas: es también la expresión biológica de relaciones de poder sobre el entorno. Ambas tradiciones apuntan a preguntas que ninguna disciplina sola puede responder, pero rara vez encuentran interlocutores dentro de las escuelas de medicina. Y cuando logran entrar, suelen ser traducidas al lenguaje de variables y factores de riesgo hasta que dejan de decir lo que venían a decir.

La tercera —y la más exigente— es apostar por la transdisciplina en serio. La diferencia con un comité multidisciplinario es concreta: ese comité reúne a personal médico, de enfermería, de psicología; al economista, al sociólogo y la antropología, para que cada uno traduzca el problema a su propio vocabulario y vuelva con su parte resuelta. La transdisciplina exigiría que ninguno reconozca del todo su disciplina de origen en la pregunta final, porque la construyeron juntos. Eso rompe con los falsos patrimonialismos del saber —la idea de que la medicina y áreas afines son dueñas del cuerpo, la economía del dinero y las ciencias sociales del contexto, cada una en su parcela— obliga a formular preguntas que hoy no caben en ningún protocolo clínico: ¿qué forma de vida produce qué tipo de cuerpo?, ¿qué significa cuidar a alguien durante años sin reducirlo a sus diagnósticos? Construir ese lenguaje común implica lo que los sistemas académicos y clínicos están menos dispuestos a hacer que cualquier otra cosa: ceder autoridad sobre las preguntas, no incorporar otros saberes como insumo decorativo, sino dejar que alteren los marcos desde adentro. Ese es el paso que sigue siendo difícil convertir en práctica institucional. Y es precisamente el paso que un reporte institucional, por bien intencionado que sea, no puede dar solo.

Cabe preguntarse si las instituciones que deberían liderar esos tres pasos están en condiciones de darlos. Los dos primeros —ampliar el cuidado y construir interlocución— tienen todavía un margen estrecho dentro de los sistemas de salud existentes. El tercero es más difícil de imaginar desde adentro. Una institución que debe su legitimidad a poseer el conocimiento autorizado sobre el cuerpo y la salud difícilmente puede aceptar que nadie es dueño completo de la pregunta sin erosionar su propia razón de ser. No es imposible. Pero la historia no ofrece muchas razones para el optimismo sin reservas.

La vida se alargó, pero la enfermedad no se confinó al tramo final. La discapacidad ganó terreno en los años añadidos. Tal vez por eso hace falta otro nombre: el problema ya no cabe por completo en la vieja promesa de comprimir la morbilidad. Lo que sigue sin resolverse es cómo cuidar la vida ganada.

Referencias recomendadas para profundizar

• Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity.

 N Engl J Med. 1980;303(3):130-135.

*El autor es investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano