Consultorios privados: ¿complemento o puerta de entrada al primer nivel?

Durante mucho tiempo el término “primer nivel” no estuvo presente en el lenguaje técnico. Antes el acceso a la atención básica dependía de la beneficencia: religiosa o altruista, con profesionales de la salud o sin ellos. Lo central no era la técnica, sino el gesto de asistir. La atención no se entendía como derecho garantizado por el Estado ni como servicio comprado en un mercado; se entendía como deber moral o caridad. De ahí un residuo cultural: cuando el sector público no alcanza, la sociedad busca sustitutos para la atención básica.

Junto a la beneficencia existió otra figura antigua: el dispensario. Fue la beneficencia hecha dispositivo: atención ambulatoria básica, a veces, entrega de medicamentos o curaciones. No era aún “Atención Primaria” y su lógica no era el margen, sino la contención. Tampoco era homogéneo: algunos dispensarios operaban con médicos , personal de enfermería (o estudiantes en formación), otros con presencia profesional parcial; su rasgo común era ordenar la atención básica.

En paralelo surgió la medicina de barrio. No como modelo de negocios, sino como una práctica cotidiana. El médico o médica de cabecera —médico de familia o “doctor de la colonia”— hacía posible el primer contacto, la continuidad y coordinación informal por su inserción territorial. La unidad no era la consulta: era la trayectoria. Y con todas sus limitaciones, producía responsabilidad longitudinal.

En ese mundo el precio se negociaba dentro de una economía moral: reputación, reciprocidad, pertenencia. De estudiante, hacia finales de los setenta, antes de terminar la carrera, le pregunté a un maestro: “¿Cuánto se cobra por consulta?”. Yo esperaba una respuesta técnica: costos, tiempo, complejidad. La respuesta fue otra: “ajusta el precio según los zapatos del paciente”. La metáfora es brutal: la consulta no vale por lo que cuesta producir cuidado; vale por lo que el paciente puede pagar. Para él, los zapatos eran el indicador visible de la posición social.

El consultorio independiente tiene además un límite estructural: aunque el médico conozca sus costos, no puede elevar libremente el precio de la consulta. Cada zona impone techos (“lo que se cobra aquí”). Si cobra lo que realmente cuesta una buena consulta, expulsa pacientes; si cobra lo que el barrio tolera, subsidia la continuidad con su tiempo. Es aritmética territorial.

Hasta aquí, la historia podría contarse como el trasfondo cultural y práctico sobre el que se construyeron las instituciones públicas modernas. Pero hay un capítulo decisivo: la relación —a veces armoniosa, a veces tensa— entre primer nivel público y privado. Durante décadas existió un acoplamiento pragmático. El primer nivel público era la base imperfecta: adscripción, vacunas, control de crónicos cuando se podía. El privado era complemento: para evitar una espera, para una segunda opinión, para el episodio agudo. No era integración; era una porosidad social, sostenida también por un motor profesional clave: el subsidio cruzado.

Gran parte del personal médico “hacían la mañana” en lo público —bajo salario— y “la tarde” en el consultorio privado. Lo público era escuela: aprendizaje y prestigio. En su versión estructural, era un arreglo económico: el Estado financiaba el entorno de formación y reputación; el mercado capturaba la renta. Lo público producía capital clínico y simbólico; lo privado lo convertía en el verdadero ingreso. Era un pacto tácito, imperfecto pero estable.

Ese pacto se reprograma cuando el privado deja de ser complemento y se transforma en la puerta principal para grandes segmentos de la población. En la primera década del siglo XXI, emergen modelos privados masivos que ya no dependen del consultorio de barrio. Dependen de dos determinantes comerciales —farmacia y hospital—.

Esto no es relato. La ENSANUT Continua 2023 muestra que casi la mitad de la atención de primer nivel ocurrió en servicios privados. Entre derechohabientes del IMSS, 58% se atendió en su institución, pero 22.7% lo hizo en servicios privados y 12.6% en consultorios adyacentes a farmacia (CAF); entre los del ISSSTE, 57% se atendió donde le corresponde, pero 27% acudió a consultorio privado y 8.5% al CAF. Es decir: aun con “puerta pública”, una fracción grande entra por puerta privada, más por disponibilidad, tiempos y fricción que por “preferencia cultural”.

Conviene fijar una definición operativa: el primer nivel no es “lo barato”; es primer contacto con continuidad y coordinación (cuando existe). Bajo esa lente aparecen tres modelos —y en ellos, derechohabientes que pagan dos veces por el mismo acceso.

1) Consultorio independiente / médico de familia / clínica de barrio. Su fortaleza potencial es la comunidad y la continuidad: medicina general, seguimiento (cuando existe) y cuando hace falta escalamiento a otro nivel. Su límite es territorial: conoce costos, pero no puede cobrarlos. Si hace prevención y seguimiento en serio, muchas veces lo subsidia con tiempo.

2) Consultorio adyacente a la farmacia (CAF). Su potencia es logística: consulta rápida, receta y compra inmediata. Vende certeza temporal. Desde la ENSANUT 2012, los CAF representaron 41.5% de las consultas ambulatorias privadas. Su economía es de volumen, con el margen capturado en la cadena consulta–receta–compra.

3) Modelo corporativo: la torre adyacente al hospital. Aquí el determinante es el hospital como centro de valor: especialistas, estudios, procedimientos, internamientos. La consulta de primer contacto funciona como rampa hacia servicios especializados. Su economía es de margen alto y prestigio, por eso se concentra en segmentos de mayor ingreso.

En la torre, además, el margen no está sólo en la consulta: está en la derrama del ecosistema hospitalario. Laboratorio e imagenología, farmacia, insumos, y hasta servicios de conveniencia —restaurantes y estacionamiento— operan con sobreprecio porque capturan una demanda cautiva. La torre monetiza no sólo la referencia al especialista, sino el recorrido completo dentro del recinto.

Vale la pena mirar el episodio completo, no sólo la consulta. Con base en estimaciones construidas a partir de la ENIGH 2024 —como las que presentan CIEP y México Evalúa—, si se suma consulta + medicamentos + auxiliares diagnósticos básicos, el “primer contacto” privado puede traducirse en trayectorias de gasto muy distintas: en promedio, alrededor de $800 en el CAF, $2,200 en el consultorio de barrio y entre $10,000 a $13,000 en el circuito de la torre. (**)

Dos determinantes ordenan el mercado: farmacia y hospital. El CAF empuja al fármaco; la torre, al especialista. Así, el primer nivel se vuelve episodio o antesala. Aquí aparece el tema central: la ausencia de cultura de costos. Ninguno de los tres modelos —barrio, CAF, torre— se organiza por el costo de producir cuidado; se organiza por el margen. El costo se recorta o se externaliza, y el precio se ajusta a deseos sociales. Por eso son modelos débiles en continuidad y coordinación. Venden acceso, no trayectoria.

Con ello se agudiza la tensión público–privado: lo privado deja de ser complemento y se vuelve puerta; lo público queda como rescate. Y el subsidio cruzado cambia de naturaleza: antes era económico (lo público formaba y lo privado cobraba); hoy se vuelve también extractivo. El hospital público ya no sólo enseña: abastece.

Y entonces aparecen las preguntas: ¿esto sirve? ¿Quién se beneficia? Sirve para algo concreto: compra tiempo. Reduce fricción. Permite atención hoy, no “cuando haya ficha”. Beneficia al paciente que no puede pagar la espera, a la familia que no puede detener la vida por una consulta y, a veces, al propio sector público, porque descarga demanda que no alcanza a resolver. Como negocio, funciona.

Pero el reverso es estructural: beneficia sobre todo a quien captura el margen. En el CAF, la consulta habilita la receta y compra; la ganancia está en convertir el episodio en prescripción, no en continuidad. En la torre, la consulta conecta con el especialista, estudios y procedimientos; el prestigio también se vende. En ambos, el determinante comercial —farmacia u hospital— pesa más que el cuidado longitudinal.

Si “servir” significa reducir enfermedad y complicaciones, el balance cambia. La prevención exige continuidad, seguimiento y coordinación; y cuando el ingreso depende del episodio, los incentivos preventivos se debilitan. Se cobra la enfermedad presente, no la evitada. Por eso el beneficio es visible en el corto plazo, pero frágil para la salud poblacional: la forma puede parecer dispensario, pero el motor es otro. Y también se juega el costo: cómo un “episodio” puede pasar del gasto hormiga al gasto potencialmente catastrófico para un hogar

En esa disputa se juega más que el precio de una consulta: se juega si la salud se piensa como derecho, caridad o mercancía; y si el valor de atender se mide por zapatos, consumo o prestigio. Al final, toda genealogía del primer nivel es una genealogía de la sociedad: cómo trata a sus vulnerables, cómo remunera a sus cuidadores y qué vida se decide proteger.

**Nota metodológica: Los montos por tipo de proveedor son escenarios ilustrativos elaborados por el autor a partir de la ENIGH 2024 y análisis de CIEP y México Evalúa; la ENIGH mide el gasto de bolsillo del hogar, no los precios observados por “CAF o consultorios privados” a nivel nacional.

Referencias para profundizar la lectura

• Bautista-Arredondo SA, Vargas-Flores A, Colchero-Aragonés MA.
•  Búsqueda de atención y utilización de servicios en el primer nivel, 2006-2023. Salud Pública de México. 2024;66(4):589-597. doi:10.21149/16215.
• Méndez JS.
 Gasto de bolsillo en salud: Resultados de la ENIGH 2024. Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP); 2025 (5 agosto). https://ciep.mx/gasto-de-bolsillo-en-salud-resultados-de-la-enigh-2024/

*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.

Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor. rlozano@facmed.unam.mx; rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano