El 2020 pasará a la historia como el año de la pandemia que paralizó al mundo. La difusión de la infección de alcance global repercutió en menoscabo de la economía, la educación, la vida social y la cultura de todas las naciones.

Después de meses de estancamiento productivo, distanciamiento social y tragedias familiares, afortunadamente el año concluyó abriendo una ventana de aliento y prospectiva de solución gracias al inicio de las campañas de vacunación que al mismo tiempo plantean un reto formidable para el 2021.

En el contexto de una pandemia la meta de una campaña de vacunación radica en alcanzar la inmunidad de rebaño, lo que se logra cuando el 75% de la población ha adquirido inmunidad; sobra decir que lograr tal escenario en el mundo a través de la vacunación implica un esfuerzo colosal para la industria farmacéutica y para los servicios de salud.

El criterio epidemiológico más accesible para medir la condición inmune es a través de la comprobación de la inmunidad humoral individual, detectable mediante la presencia de anticuerpos específicos en la sangre. Recientemente, el Instituto Mexicano de Salud Pública realizó pruebas de detección de anticuerpos en segmentos de la población del país, y extrapolando sus hallazgos con cálculo probabilístico estima que solo el 25% de la población de México tiene anticuerpos contra el SARS-CoV-2. La inmunización del faltante 50% para alcanzar el criterio de inmunidad de rebaño conlleva la aplicación efectiva de 60 millones de vacunas, lo que solo es alcanzable a mediano plazo y a partir de un esfuerzo concertado, intenso y altamente eficiente de las brigadas de vacunación.

Debe considerarse entonces que por muchos meses, en tanto se consigue la inmunidad de rebaño, seguirá habiendo contagios de Covid-19 y se tendrán que mantener las medidas de aislamiento social para evitar la demanda sostenida de servicios hospitalarios en un sistema saturado.

En Estados Unidos la tasa de mortalidad hospitalaria por Covid-19 es menor que en México, sin embargo, se estima en un significativo 23%, en un punto en que en ese país hay 6.8 millones de casos activos y más de 311,000 defunciones a diciembre de 2020. El escenario de saturación de servicios y mortalidad hospitalaria prevalece en muchos países del mundo y es por ello que resulta urgente, además de conducir eficientemente las respectivas campañas de vacunación, contar con protocolos de atención médica domiciliaria cuya adopción logre evitar que los casos de Covid-19 evolucionen a la fase neumónica de intensa inflamación, que es la que requiere hospitalización y en la que se presenta la mortalidad.

Con el propósito de encontrar alternativas profilácticas y terapéuticas para la atención extrahospitalaria de Covid-19, un grupo de investigadores biomédicos y especialistas en medicina crítica de Estados Unidos y otros países constituyeron en marzo de 2020 una alianza para intensificar la atención del nuevo virus, denominada Front Line Covid-19 Critical Care (FLCCC). El organismo se ha dado a la tarea de recopilar la experiencia de sus agremiados, el grueso de la investigación experimental y clínica publicada, las notas de prensa y todas las experiencias mundiales en profilaxis y terapia con respecto a Covid-19.

Con esa base la alianza FLCCC diseñó un primer protocolo para pacientes hospitalizados por Covid-19 denominado “MATH +”, que consiste en una terapia antiinflamatoria basada en una combinación de metil-prednisolona e ivermectina. De los procedimientos recopilados de la investigación clínica de China, se rescató la indicación de administrar altas dosis de ácido ascórbico y asimismo se decidió complementar el esquema suministrando heparina para contrarrestar la tendencia a la trombosis que se presenta en casos graves de Covid-19.

Dos hospitales de Estados Unidos adoptaron el protocolo “MATH +” y han registrado una mortalidad por Covid-19 de 6.1% por ciento contra un 23 por ciento que obtuvieron de una revisión que involucra a 230,000 pacientes hospitalizados por Covid-19 en otras instalaciones hospitalarias de ese país.

Un segundo protocolo diseñado por la alianza FLCCC es el “I Mask +” para prevenir contagios intrafamiliares cuando un miembro de la familia ha adquirido Covid-19; también se prescribe para el tratamiento domiciliario inmediato del propio enfermo si no tiene evidencias de hipoxia (oximetría con saturación menor a 92 por ciento). El esquema “I Mask +” se basa exclusivamente en medicación por vía oral con una combinación de ivermectina, ácido ascórbico, Vitamina D, melatonina y zinc.

El 8 de diciembre de 2020, el Comité de Seguridad Interior y Asuntos Gubernamentales del Senado de Estados Unidos llevó a cabo una audiencia para conocer las opciones de tratamiento ambulatorio de Covid-19 ante la explosión invernal de contagios y repunte de la pandemia. El presidente en turno de la FLCCC, Dr. Pierre Kory, presentó un testimonio ante el grupo senatorial en el que destacó que la alianza ha recopilado suficiente evidencia sustentada y convincente –en tanto continúa surgiendo información– sobre la eficacia de la ivermectina para prevenir contagios de Covid-19, tratar las fases iniciales de la infección, evitar su evolución al estado de inflamación pulmonar intensa e incluso ayudar a la recuperación de pacientes que han requerido de ventilación asistida, por lo que se proponía exhortar a las autoridades sanitarias de Estados Unidos para que con base en esa evidencia se establezcan los lineamientos generales para su uso en la profilaxis y el tratamiento domiciliario de Covid-19.

La noción de que la ivermectina tiene actividad contra el SARS-CoV-2 surgió de un experimento llevado a cabo en Australia en el que se demostró la disminución de la replicación de SARS-Cov-2 al aplicarla in vitro a cultivos de células infectadas experimentalmente (Caly et. al., “Antiviral Research” 178, 2020).

Debe resaltarse que la ivermectina es el medicamento antiparasitario de amplio espectro más efectivo y seguro que existe en la actualidad, y por ello se han administrado exitosamente más de 3,700 millones de dosis en múltiples campañas contra enfermedades del tipo en países de Asia, África y Latinoamérica, incluyendo el Caribe.

Con ivermectina se pueden combatir exitosamente todo tipo de verminosis internas, así como la sarna y las infestaciones con piojos, lo que quiere decir que actúa contra gusanos planos –como las tenias–, redondos –como los estrongiloides–, arácnidos –como los ácaros de la sarna– y demás insectos, como los ya mencionados piojos. De ahí se comprende que, al conocer los resultados del experimento realizado en Australia, gobiernos locales de regiones tropicales de Sudamérica en las que se ha empleado con éxito para el control de enfermedades parasitarias –lo que se ha hecho extensamente, con frecuencia y sin complicaciones– hayan decidido lanzar campañas de distribución masiva de ivermectina a partir de mayo de 2020, con la expectativa de reducir los contagios y la mortalidad por Covid-19.

Siendo soporte documental de los descubrimientos que vieron luz con la experimentación con SARS-Cov-2 e ivermectina, la revista “Antiviral Research” recibió una serie de cartas al editor y advertencias contra el uso de la ivermectina para el tratamiento de Covid-19. Se argumentaba que para alcanzar las concentraciones con las que se consiguió inhibir la replicación de SARS-Cov-2 in vitro, in vivo eran necesarias dosis iniciales con concentraciones 10,000 veces mayores, y por ello mismo los resultados obtenidos en cultivos celulares no podían extrapolarse a situaciones de la práctica clínica.

A partir de la publicación de esas advertencias y contraindicaciones se generalizó la idea de la ineficacia de la ivermectina para el control de Covid-19 e incluso los gobiernos de algunos países prohibieron expresamente su uso. Afortunadamente el investigador Juan Chamie, miembro de la alianza FLCCC, hizo un seguimiento del impacto de las campañas de distribución masiva de ivermectina en el comportamiento de la pandemia de Covid-19 en ocho estados de Perú; bajo un análisis estadístico riguroso, comparó esas entidades con la ciudad de Lima, donde no se distribuyó el medicamento. Los hallazgos de este estudio mostraron una significativa reducción en la mortalidad por Covid-19 a partir de la administración de la ivermectina en las poblaciones tratadas (Chamie, J., “Open Science Foundation”, 2020).

Utilizando el banco de datos de farmacoterapia profiláctica que administra la Organización Mundial de la Salud, el cual lleva el registro actualizado de los países y regiones con programas activos de distribución masiva de ivermectina para el control y erradicación de enfermedades parasitarias, un grupo de investigadores se abocó a evaluar el comportamiento de la pandemia de Covid-19 en regiones con programa activo en comparación con regiones vecinas sin programa reciente. Sus resultados indican una reducción de la incidencia de Covid-19 en las zonas con distribución de ivermectina con un alto nivel de significancia estadística (Hellwig, MD. Int. J. Antimicrobiol. Agents, 2020).

También se han registrado programas de distribución de ivermectina a la población para combatir Covid-19, pero que se han anunciado como campañas de prevención de enfermedades parasitarias a fin de evitar el señalamiento de violación a prohibiciones expresas de su empleo para ese fin. De acuerdo con Juan Chamie, este es el caso del programa conducido por el gobierno del estado de Alto Paraná en Paraguay, país que prohibió expresamente el uso de ivermectina contra Covid-19. La distribución de ivermectina en Alto Paraná se inició en septiembre de 2020 y para octubre la mortalidad había disminuido radicalmente, con franco descenso en la presentación de nuevos casos.

Los ejemplos que hemos consignado pueden considerarse experiencias clínicas de campo que no aportan conocimiento sobre los mecanismos de acción de la ivermectina como agente antiviral ni como medicamento antiinflamatorio, mas no por eso dejan de ser evidencias importantes por el tamaño de las poblaciones estudiadas y la probada disminución de la incidencia de Covid-19 aunada a la reducción de mortalidad. En este sentido, con base en el número de casos, la ivermectina ha tenido mayor impacto en reducir la tasa de mortalidad por Covid-19 que los antivirales remdesivir y lopinavir/ritonavir, con la ventaja de que la ivermectina es mucho menos costosa y se administra de manera oral. Por todo ello la iniciativa de la FLCCC debería tomarse como una acción urgente e imprescindible por las autoridades sanitarias de todo el mundo.

En tanto avanzan las campañas de vacunación, tendrían que diseñarse y difundirse entre los médicos encargados de la atención primaria, domiciliaria y ambulatoria protocolos que prescriban medicación oral, accesible y segura. El esquema preventivo y terapéutico “I Mask +” es un buen ejemplo. Es importante insistir que se trata de protocolos de atención temprana sancionados y aprobados por las autoridades sanitarias que surjan de la unificación de criterios basados en experiencias clínicas confiables y conducidos bajo prescripción médica. La adopción de estos criterios también evitará la proliferación de ensayos con sustancias que pueden ser tóxicas –por ejemplo, recientemente ha surgido la noción de la eficacia del tratamiento de Covid-19 con dióxido de cloro, y esto ha inducido a la ingestión de productos clorados de uso doméstico e industrial que han generado casos de emergencias médicas por intoxicación aguda.

Resulta evidente que involucrar a los médicos rurales, a los médicos familiares y a todos los que realizan consulta extrahospitalaria en la prevención de contagios y tratamiento temprano de Covid-19 tendría un efecto importantísimo en la disminución de la incidencia y la demanda en la hospitalización, lo que salvaría muchas vidas, habida cuenta que haya disponibilidad de medicamentos. En el caso específico de México, las recomendaciones de la FLCCC a las autoridades sanitarias de Estados Unidos deben complementarse con el exhorto a evitar el desabasto de medicamentos y vacunas. No es admisible que en plena temporada invernal nuestro país tenga escasez de vacunas contra la influenza ni que en los servicios públicos de atención pediátrica falte alguna de aquellas que integran la cartilla nacional de vacunación.

En cuanto a la campaña de vacunación contra Covid-19, es necesario que las autoridades sanitarias mexicanas tomen en cuenta que además de la vacuna de ARN mensajero que requiere de ultra-congelación, existen otras de vector viral y otras más recombinantes que pueden manejarse con cadenas frías convencionales, las mismas que es necesario incluir como opciones en el esquema de planeación regional de la campaña.

Al igual que en el caso de la pandemia de 2009 por el virus H1N1, que generó la necesidad de la vacunación anual a partir del 2010, es necesario admitir que con toda seguridad a partir del 2021 la vacunación contra Covid-19 será igualmente anual para pasar a formar parte de los esquemas permanentes de vacunación preventiva, lo que dispone un escenario en el que el sistema privado de servicios de salud no debe ser excluido en ninguna de las partes del proceso que conllevará su mejor desarrollo.

Nuestro sistema público de salud debe reflexionar en torno a dos condiciones indispensables que son de menos rigidez y más eficacia.

* Leopoldo Paasch Martínez es médico veterinario zootecnista por la Universidad Nacional Autónoma de México y doctor en Filosofía en el área de Patología Comparada por la Universidad George Washington de Washington, D.C., Estados Unidos. Ha sido director de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, secretario administrativo y candidato a rector de la propia UNAM, donde es profesor titular “C” e imparte en licenciatura y posgrado las asignaturas Patología General, Patología Aviar y Enfermedades Metabólicas de las Aves. Sus áreas de especialización son patología aviar, patología comparada y políticas públicas pecuarias. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores.

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