¿Ha cambiado la afiliación a los servicios de salud en México?

La reciente publicación de la Encuesta Intercensal (EIC) 2025 permite actualizar una historia de treinta años sobre la afiliación a los servicios de salud en México. Aunque las instituciones públicas han cambiado bastante, la proporción de la población afiliada se ha modificado menos. Según la EIC 2025, 72.5% de la población declara estar afiliada a alguna institución, una proporción ligeramente inferior a 73.5% registrado en el Censo de 2020. Pero la nueva encuesta introduce un cambio en la medición: pregunta solo a quienes no declaran afiliación a servicios médicos si consideran que podrían recibir atención en una institución pública si llegaran a necesitarla. Al incorporarlos, la proporción asciende a 86.6%.

La diferencia es de catorce puntos porcentuales. ¿Significa esto que el sistema de salud protege a más personas de las que reconocen estar afiliadas? ¿Que la población conoce mejor su derecho a recibir atención médica en las instituciones públicas? ¿O que la nueva pregunta está incorporando una dimensión subjetiva del acceso: la percepción o expectativa de poder recibir atención pública cuando se necesite, aunque no se esté afiliado?

La afiliación se ha utilizado durante décadas como indicador de protección sanitaria y, con frecuencia, como aproximación a la cobertura y al acceso. Pero estar afiliado, considerar que se puede recibir atención pública y conseguirla cuando se necesita son situaciones distintas. La EIC 2025 permite distinguir las dos primeras, pero no alcanza para la tercera.

El INEGI comenzó a investigar el derecho a servicios médicos en el Conteo de Población de 1995. Inicialmente preguntaba cuántas personas del hogar tenían ese derecho, sin identificarlas individualmente. La Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica de 1997 corrigió esa limitación y el Censo de 2000 incorporó tanto la pregunta individual sobre derechohabiencia como otra sobre el lugar donde las personas acudían a atenderse.

Posteriormente, la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) incluyó preguntas sobre afiliación y desarrolló una secuencia en cascada que permite investigar problemas de salud y atención recibida. La EIC de 2015 sustituyó la denominación de derechohabiencia por afiliación, mientras que el Censo de 2020 modificó las opciones de respuesta para incorporar las nuevas instituciones.  Pese a estas modificaciones, la pregunta sobre afiliación conserva su propósito: identificar la vinculación que reconoce la población con las instituciones de salud. Sin embargo, la movilidad laboral permite hoy que una persona entre y salga de la seguridad social varias veces durante el año; la encuesta registra su situación al momento del levantamiento, no la continuidad de su protección.

La creación del Seguro Popular introdujo una modificación. Millones de personas sin seguridad social adquirieron una afiliación nominal a una institución pública. El INSABI y posteriormente IMSS-Bienestar modificaron nuevamente la organización de los servicios públicos y los mecanismos de reconocimiento del derecho a recibir atención.

El cambio introducido por la EIC 2025 consiste en preguntar a quienes no declaran afiliación si consideran que podrían recibir atención en una institución pública en caso de sufrir una enfermedad, un accidente o algún problema que requiriera atención médica. La pregunta plantea una situación hipotética y admite solamente dos respuestas: sí o no.

La pregunta tiene sentido en un sistema donde es posible recibir atención médica sin contar necesariamente con una afiliación nominal. Una persona puede desconocer su inscripción, haberla olvidado o saber que puede acudir a los servicios públicos. Su respuesta también puede apoyarse en experiencias anteriores o en la confianza de que recibirá atención. La EIC no permite distinguir estas posibilidades, pero sí conocer una expectativa que la pregunta tradicional sobre afiliación deja fuera.

El problema aparece cuando esa expectativa se presenta como cobertura. En la EIC, 27.3% de la población declara no estar afiliada, pero solo 13.4% queda fuera del indicador ampliado. La reducción se obtiene al sumar a quienes consideran que podrían recibir atención pública, sin comprobar que la hayan conseguido. La pregunta amplía lo que sabemos acerca del reconocimiento del derecho, pero no la disponibilidad de servicios ni el acceso efectivo.

Dos grupos de estados, dos maneras de reconocer la protección

Dos grupos de estados, dos maneras de reconocer la protección

La comparación territorial muestra cómo cambia la lectura según el indicador. Actualmente, 24 entidades se han incorporado al IMSS-Bienestar y ocho mantienen sus servicios estatales de salud. La siguiente tabla agrupa los resultados de la EIC 2025 con esa clasificación, posterior al levantamiento.

En los ocho estados no incorporados al IMSS-Bienestar, la afiliación declarada alcanza 81.5%, frente a 69.3% en los otros 24. La diferencia se observa sobre todo en la seguridad social: 55.4% y 40.6%, respectivamente. En cambio, las modalidades sin seguridad social tienen mayor presencia en los estados incorporados al IMSS-Bienestar. La distancia entre ambos grupos es de 12.2 puntos porcentuales en afiliación y se reduce a 5.2 cuando se suma el reconocimiento de acceso público. No es una reducción comprobada de las desigualdades en la atención, sino un cambio en el indicador con el que las describimos.

¿Dónde acude a atenderse la población?

La EIC 2025 incluye una tercera pregunta, denominada “Uso de servicios de salud”: ¿dónde se atiende una persona cuando tiene problemas de salud? Las respuestas incluyen instituciones públicas, establecimientos privados y consultorios de farmacia. En rigor, esta pregunta no registra episodios concretos de utilización: no se sabe cuándo enfermó la persona, si acudió a los servicios ni si recibió la atención que necesitaba. Identifica un lugar habitual declarado, que puede reflejar experiencias anteriores, costumbres o preferencias condicionadas por las circunstancias. Aun así, los resultados muestran que una proporción considerable de quienes no declaran afiliación señala establecimientos privados o consultorios de farmacia.

¿Por qué una proporción tan elevada de personas sin afiliación señala servicios privados como su lugar habitual de atención, cuando aproximadamente la mitad de esta población considera que podría recibir atención pública? Algunas pueden preferir la atención privada; otras quizá enfrentan dificultades para conseguir citas, tiempos de espera o problemas de cercanía. También podrían alternar entre los dos sectores según sus necesidades.

La EIC no permite distinguir esas razones ni cuantificar gastos, pero sí identificar territorios donde convendría investigarlas. Combinada con datos sobre episodios de atención y gasto de bolsillo, esta información puede ayudar a orientar intervenciones que reduzcan los pagos de los hogares por servicios privados.

Lo que falta para conocer el acceso

Para saber qué ocurre cuando una persona realmente necesita atención debemos acudir a otras fuentes. La ENIGH y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) permiten examinar problemas de salud, búsqueda de servicios, atención recibida y motivos por los que algunas personas no consiguen atenderse. Los registros administrativos pueden complementar esa secuencia con información sobre consultas, hospitalizaciones y tratamientos y, cuando se documentan adecuadamente, citas solicitadas, tiempos de espera e interrupciones de la atención. No necesitamos convertir la EIC en una segunda ENSANUT, sino aprovechar las encuestas y los registros conjuntamente. La comparabilidad histórica importa, pero no debería impedir que las preguntas evolucionen. El problema no está en que la EIC ofrezca distintas maneras de aproximarse a la protección sanitaria, sino en interpretar sus resultados como si midieran lo mismo.

El INEGI debe precisar qué mide cada pregunta y procurar que sus distintas encuestas permitan distinguir lo que la población declara, lo que espera y lo que efectivamente consigue. La nueva pregunta sobre posible acceso público amplía nuestro conocimiento, pero también exige claridad sobre los alcances del indicador que produce. Preservar la comparabilidad histórica es importante, pero también incorporar dimensiones relevantes que antes no se observaban.

Quienes analizamos las estadísticas tenemos otra responsabilidad: no convertir una expectativa en un hecho ni confundir el lugar habitual de atención con la utilización efectiva. Las cifras no hablan por sí solas. Su interpretación puede contribuir a identificar las carencias del sistema o a hacerlas menos visibles, incluso sin modificar un solo dato.

Los gobiernos federales y estatales, por su parte, deben rendir cuentas por los servicios que la población efectivamente recibe, no solo por los derechos que reconoce o las instituciones a las que declara estar afiliada. El reconocimiento del acceso público puede aumentar sin que desaparezcan las dificultades para conseguir una consulta, recibir medicamentos o continuar un tratamiento. Una cosa es que las personas crean que serán atendidas; otra, que encuentren quién las atienda cuando lo necesitan.

*El autor es investigador Emérito del SNII. Profesor Emérito del Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud. Universidad de Washington. rlozano@uw.edu; @DrRafaelLozano. Les invito a comentar el texto en la mesa de discusión en https://rafaellozano.com.mx/